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　　逐瘀湯系列——血

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　　第一期，??? 我講了王清任的補陽還五湯，面向的患者是中風后遺癥的群體，我今天還要講一個系列方，是乃是王清任嘔心瀝血，集大成之作。是什么方呢，還系列？

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　　我們首先看看，王清任究竟是什么樣的一個人，他的書又是一部什么樣子的書，值得我這么花時間講，甚至多次講。于是，王清任掙斷了封建社會纏繞在靈魂上的重重束縛，打破了中醫(yī)不解剖人體、僅憑想象坐而論道、杜撰病機的陳規(guī)陋習，填補了中醫(yī)解剖學的千年空白，成為中醫(yī)學解剖史上第一位，也是唯一的一位解剖人體并做動物解剖實驗的偉大醫(yī)學家王清任，家住咱們北京不遠，唐山市玉田縣人。自幼習武，曾經(jīng)是武舉人，長大后棄武從醫(yī)，20歲的時候已經(jīng)譽滿玉田，后因為秉性正直，被人迫害，離開家鄉(xiāng)，來到北京開了一家藥鋪“知一堂”，30歲的時，已經(jīng)成為京城名醫(yī)。

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　　早在青年時代，王清任在閱讀古代醫(yī)書的過程中，就發(fā)現(xiàn)古人對于臟腑的記述不僅失于粗略，而且多有自相矛盾之處。如對于肺、腎、脾、肝等的說法就各不相同，這是由于古人沒有經(jīng)過親自實踐而導致的結(jié)果。王清任對古代醫(yī)書中的這些錯誤早有更正之志，卻又苦于條件的限制，無法對人體進行直接而詳細的解剖。到了1797 年，王清任在灤州稻地鎮(zhèn)行醫(yī)，碰上當?shù)卣餍行赫罴?，小孩十有八九死于此癥。窮苦之家大多用草席裹尸，草草掩埋。野狗啃食，狼藉不堪，墳場上破腹露臟的尸體，數(shù)以百計。王清任路過墳場，便不避污穢，每日清晨赴墳場仔細觀察群兒尸體。連看10 日，觀察了100 多個小兒尸體，看全了30 余具尸，方才弄明白古代醫(yī)書中所描繪的臟腑與人的實際臟腑不相符合，即使是件數(shù)的多寡也不盡相同。只是胸中隔膜一片，看時都已破壞，未能驗明是在心上心下，是斜是正。王清任在奉天、北京等地行醫(yī)時，又跟蹤到刑場去觀看犯人，雖然看見了臟腑，膽是隔膜已破，因此都沒有達到目的。

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　　由于王清任對臟腑的認識都來源于墳地或刑場上的尸體，這些尸體由于保存條件差，往往胸腔中瘀積有大量的積血，王清任并不知道這些血來源于胸腔中血管的破裂出血，反而把橫膈膜當成人體血液匯聚、儲藏的地方，并把它命名為“血府”。雖然“血府”這個名稱的來歷并不正確，但是，胸部由于有心、肺的存在，其中心是全身血脈的主宰，血液從心臟流向百脈，又從百脈重新回到心臟。而肺則是百脈匯集的地方，百脈從肺中獲取氧氣，并攜帶這些氧氣周流全身，給全身提供營養(yǎng)支持。

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　　王清任根據(jù)他多年的臨床實踐，對中醫(yī)學氣血理論作了新的發(fā)揮，他強調(diào)補氣活血與活血逐瘀兩個臨床治療原則，在治療各種瘀血癥及半身不遂等疑難癥方面取得了良好的療效。因此多年在京城行醫(yī)，極富盛名。歷經(jīng)42年，將自己一生心得寫在這本僅僅3萬字的《醫(yī)林改錯》里。其中活血化瘀的方劑，由于王清任別具一格的處方用藥、配伍與劑量的特色，至今讓我們中醫(yī)業(yè)內(nèi)奉為治瘀軌范。我今天要講的這個方子，就出自這里，而且是王清任最具代表性，最富盛名的一個。

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　　逐瘀湯系列

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　　第一首方：血府逐瘀湯以前我給學生講課，總有學生問我，血府逐瘀湯，血府是哪里。

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　　血府逐瘀湯是一個治療橫膈膜以上部位(也就是胸腔)瘀血的方子，此方之所以要取名叫“血府逐瘀”，這其中還有個小故事。在《醫(yī)林改錯》中，王清任把橫膈膜稱為血府，他認為“人胸下膈膜一片。。。。。。低處如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府”。原來由于王清任對臟腑的認識都來源于墳地或刑場上的尸體，這些尸體由于保存條件差，往往胸腔中瘀積有大量的積血，王清任并不知道這些血來源于胸腔中血管的破裂出血，反而把橫膈膜當成人體血液匯聚、儲藏的地方，并把它命名為“血府”。雖然“血府”這個名稱的來歷并不正確，但是，胸部由于有心、肺的存在，其中心是全身血脈的主宰，血液從心臟流向百脈，又從百脈重新回到心臟。而肺則是百脈匯集的地方，百脈從肺中獲取氧氣，并攜帶這些氧氣周流全身，給全身提供營養(yǎng)支持。從這個意義上說，胸腔實際上具有“血府”的意義和作用，而血府逐瘀湯治療胸部瘀血也的確有著很好的療效，所以，我們?nèi)耘f不妨沿用王清任“血府”這個名詞，把它作為整個胸腔的一個概念。

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　　血府逐瘀湯

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　　【出處】《醫(yī)林改錯》方敘方。

　　【組成】當歸、生地各三錢，桃仁四錢，紅花三錢，枳殼、赤芍藥各二錢，柴胡一錢，甘草二錢，桔梗一錢半，川芎一錢半，牛膝三錢。

　　【功用】活血祛瘀，行氣止痛。

　　【主要適應病癥】胸中血瘀證。胸痛，頭痛日久，痛如針刺而有定處，或呃逆日久不止，或內(nèi)熱煩悶，或心悸失眠，急躁易怒，入幕潮熱，唇暗或兩目暗黑，舌暗紅或有瘀斑，脈澀或弦緊。

　　【方解】

　　1，活血部分：桃紅四物湯（桃仁，紅花，赤芍，川芎，生地，當歸）——活血祛瘀。其中生地當歸，還可以養(yǎng)陰潤燥，是祛瘀而不傷陰血。

　　注意：真正的桃紅四物湯，用的是白芍和熟地，然而這里換成了赤芍和生地，這樣滋補的力量減弱，而加強了活血化瘀的特性。+川牛膝——祛瘀血，通血脈，并引瘀血下行。

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　　2，理氣部分：四逆湯（柴胡，枳殼，甘草，（赤芍）。）

　　——具有疏通氣機、解郁寬胸的作用，主治因氣機郁結(jié)，氣不能周行全身而導致的手足逆冷(逆冷的意思是從指或趾端向近心端發(fā)冷，多因末梢血液循環(huán)障礙所致)，在這個小組合里。

　　柴胡：疏肝解郁，升達清陽。

　　枳殼：——主降，理氣消脹。

　　桔梗：——主升，開宣肺氣，載藥上行，二者一升一降，開胸行氣，使氣行則血行。

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　　3，使藥

　　甘草：——調(diào)和諸藥。

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　　那么通過這個方子，我們能了解到中醫(yī)的什么呢？——氣和血的關系。氣和血的關系極為密切，生理上相互依存，相互為用，故病理上也相互影響而致氣血同病。

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　　①氣對于血，具有推動、溫煦、化生、統(tǒng)攝的作用，故氣的虛衰和升降出入異常，必然影響及血。如，氣虛則血無以生化，血必因之而虛少;氣虛則推動、溫煦血液的功能減弱，血必因之而凝滯;氣虛則統(tǒng)攝功能減弱，則血必因之外溢而出血。氣滯則血必因之而瘀阻;氣機逆亂血必隨氣上逆或下陷，甚則上為吐衄，下為便血、崩漏。

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　?、诹硪环矫?，血對于氣，則具有濡養(yǎng)和運載作用，在血液虛虧和血行失常時，也必然影響及氣。如，血虛則氣亦隨之而衰;血瘀．則氣亦隨之而郁滯;血脫，則氣無所依而脫逸。氣血關系失調(diào)，主要有氣滯血瘀、氣不攝血、氣隨血脫、氣血兩虛和氣血不榮經(jīng)脈等幾方面。那么可能會有觀眾會問，李醫(yī)生你在第一期講補陽還五湯，不是已經(jīng)講到氣虛可以造成或者加重血瘀的情況了么，和我這節(jié)講的血府逐瘀湯的氣血關系有什么區(qū)別？

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　　氣虛可以導致血液運行緩慢，甚至停滯，又或者本來郁阻的血液因為沒有陽氣推動，更為凝滯，最后導致病變局部徹底失去功能。氣為血帥，血為氣母。所以用大劑量生黃芪，來鼓舞氣血，促使其運行起來。然而此節(jié)的問題是，瘀血和氣滯并見，這種情況下，就不是大補元氣所能治療的了，需要的是將郁結(jié)于胸中的瘀血進行有效的疏導。那么這種疏導作用就是四逆散和桔梗等具有理氣藥物的作用了。

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　　柴胡：疏肝理氣的要藥，大家都知道的逍遙丸，柴胡疏肝散等第一位君藥就是柴胡，主入肝經(jīng)，加強肝主疏泄的作用，而肝氣主疏泄，對于一身之氣都是有統(tǒng)領作用的。我們再看枳殼，理氣寬胸;行滯消積。長于下氣，比枳實走腸胃破積滯的下氣會緩和很多。這在治療便秘積滯的方子，比如加味承氣湯和濟川煎，就選用的枳殼，而不是下氣更速的枳實。桔梗的作用，宣肺利咽，并可以排肺中膿血，臨床上因為它的上浮入肺之性，有“舟楫”的美譽。所以我們經(jīng)常用它來做引經(jīng)報使的藥，引藥向上。一升一降，就像一團氣滯血瘀的病理物質(zhì)，我們把它像四面八方引，逐漸就消散于無了。（此處如果有一個圖示就好了。一個人體，在胸膈部分一團血氣交阻的圖像，幾個箭頭向上，向下，四面八方的引出去）

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　　其實中醫(yī)很簡單，只要能夠把握臟腑氣血的關系，以及疾病的特點，我們可以輕松的用幾味藥物，有重點，有方向，有策略的，把疾病治療好。我在治療心、腦血管疾病，還有一部分頭痛，心腹疼痛，包括婦女的子宮肌瘤，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)，盆腔炎的時候，只要是氣滯血瘀的，都會考慮這個方子的氣血調(diào)理思路，酌情使用，效果很好，而且，藥物價格都很便宜。這個方子，還適用于——如下癥狀中，氣滯血瘀為證候者。

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　　【現(xiàn)代醫(yī)學疾病】

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　　神經(jīng)精神系統(tǒng)病癥：如頭痛、偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、神經(jīng)衰弱綜合征、腦外傷后遺癥、腦水腫、腦血管病、癲癇、腦囊蟲、腦積水、腦動脈硬化、眩暈、麻痹震顫、精神分裂癥等。

　　心血管系統(tǒng)病癥：如冠心病、心絞痛、肺源性心臟病、風濕性心臟病、無脈癥、血栓性靜脈炎等?！?/p>

　　消化系統(tǒng)病癥：如潰瘍病、慢性肝炎、肝脾腫大、嘔吐、呃逆等。

　　婦產(chǎn)科病癥：如原發(fā)性痛經(jīng)、流產(chǎn)后腰痛或出血、產(chǎn)后身痛、月經(jīng)失調(diào)、不孕癥、子宮肌瘤、慢性盆腔炎等。

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　　這么好的方子，是不是王清任通治所有氣滯血瘀證了？就此一首了？當然不是。僅一個逐瘀湯系列，就有5首名方，各個都是頂尖的高手。（組成的變化，加減用藥，我會簡單一帶而過，重點在于講王清任的血瘀治法）

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　　通竅活血湯：

　　【組成】：桃紅四物湯—+—麝香，老蔥，生姜，大棗，黃酒。

　　【功效】：活血通竅—辛香溫通開竅——瘀阻頭面證

　　【主治】：頭痛昏暈，或耳聾耳鳴，或頭發(fā)脫落，面色青紫，或酒渣鼻，或白癜風，包括婦女干血癆，小兒疳積（肌肉消瘦，腹大青筋，潮熱）——舉一個鄰居大寶的病例。

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　　少腹逐瘀湯：

　　【組成】：四物湯—+—元胡，沒藥，蒲黃，小茴香，干姜，肉桂

　　【功效】：活血化瘀，溫經(jīng)止痛——血瘀少腹

　　【主治】：少腹瘀血積塊疼痛或不痛，或痛無積塊，或少腹脹滿，或有瘀塊，或崩漏兼少腹疼痛，或淤血阻滯，久不受孕等癥
　　

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