【byb.cn 】（來源：生命時報）電商平臺隨便開 糖友購藥再轉賣 藥代租卡騙醫(yī)保（圖） 司美格魯肽濫用成災 專家建議，相關部門應加強銷售監(jiān)管，著力規(guī)范電商平臺的電子開方制度

　　受訪專家：

　　《生命時報》 2024-03-19 第1785期 第1版

　　近兩年，一款名為“司美格魯肽”的“減肥神藥”備受關注，傳說用了后“躺著就能減肥”“打一針就瘦”。自2021年，該藥在美國獲批減重適應證以來，更是火遍全球，但我國至今未批準其減肥適應證。司美格魯肽原本是降糖藥，卻因各種營銷而成為減肥人群的“香餑餑”，甚至從處方藥一躍成為“明星單品”，開始在醫(yī)院處方、適用人群之外悄然流通。濫用現(xiàn)象不僅擾亂了醫(yī)藥市場秩序，更給濫用者的健康帶來極大風險。

　　電商、社交平臺成為違規(guī)買賣主陣地

　　“大體重打這個藥效果明顯，一個月可以瘦8斤?！毖劭磁笥讯虝r間內瘦了下來，汪亮（化名）也動了使用司美格魯肽的心思。由于需要頻繁出差、應酬，汪亮工作三年間體重從140多斤一躍到200多斤，肥胖讓他不僅容易犯困、氣喘、沒精神、膝蓋酸痛，血壓也開始超標。在向朋友打聽后，汪亮了解到了司美格魯肽這款藥物。

　　“急速瘦下來對胖子的誘惑力太大了?！蓖袅粮嬖V記者，他之前嘗試過運動減肥，但一跑步膝蓋就疼，也做過針灸、埋線等，結果都沒用。盡管知道司美格魯肽有不少副作用，他還是決定試試。在我國，司美格魯肽目前僅被批準用于糖尿病治療，但汪亮不是糖尿病患者，他輾轉了北京多家醫(yī)院都沒能買到。這時，汪亮的朋友介紹自己有“淘寶貨源”，能以更便宜的價格從內部渠道購藥，1支1.5毫升的司美格魯肽只要200多元，而醫(yī)院開出的司美格魯肽經(jīng)醫(yī)保報銷后每支也要400多元。在價格的誘惑下，汪亮立即填寫了收貨地址和電話，繞過了醫(yī)院處方限制就買到了這款“減肥藥”，準備自行使用。

　　當下，電商購藥平臺成為非糖尿病患者購買司美格魯肽的重要渠道。記者在淘寶平臺檢索發(fā)現(xiàn)，每支1.5毫升的司美格魯肽售價在700元左右，3毫升規(guī)格的為800~900元，銷量從幾百單到上萬單不等。商品詳情頁多寫著“專業(yè)藥師，在線服務”字樣，記者點擊“開方”后，卻只有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的“機器人醫(yī)生”在線問診，只需勾選用藥人信息和確診疾?。ㄖ挥小?型糖尿病”一個選項）即可實現(xiàn)“一秒開方”。記者在京東、美團等電商平臺重復上述操作，發(fā)現(xiàn)在線購藥流程大體相似，均無需上傳醫(yī)院問診的相關證明就能成功下單。記者在淘寶平臺上向一家名為“修沅健安大藥房”的客服詢問：“沒有糖尿病，能不能單純用這款藥來減肥”，客服回復：“可以，開電子處方時選擇自己是2型糖尿病就行?！彪S后，記者又到京東上的“華茂天興大藥房”以665元成功下單購買到一支1.5毫升的司美格魯肽。該藥從黑龍江發(fā)貨，歷時1天多抵達北京，箱外貼有“冷藏物品，務必簽收”標識，箱內放有一個冰袋，收到時冰還未融化。

　　除了電商平臺可以輕松買到司美格魯肽外，社交媒體平臺上，評論區(qū)重金求藥、私下轉手交易的情況十分泛濫。記者在小紅書搜索“司美格魯肽”，發(fā)現(xiàn)這里已經(jīng)成了人們推薦與求購司美格魯肽的陣地。不少博主分享用該藥減重的歷程，號稱“不節(jié)食不運動，3個月就能減掉20斤”。評論區(qū)里，不少人借機詢問購藥渠道。有人求購，就有人“出貨”。記者瀏覽發(fā)現(xiàn)，宣稱“有貨”的人通常分為四類：一是自己有司美格魯肽，但不再需要或用不完，有意“轉讓”;二是自己家人或朋友在醫(yī)院工作，可幫忙內部購藥;三是家里有糖尿病患者，可租借處方買藥;四是號稱自己是藥品代理，可以無方買藥。平臺上，1.5毫升的司美格魯肽被稱為“小司美”，3.5毫升的叫“大司美”。一旦有人曬出司美格魯肽圖片，評論區(qū)就有不少問購藥方式或希望私聊的留言。

　　記者私聊了一位聲稱有司美格魯肽的用戶，她稱：“我媽媽是糖尿病患者，每月能在山東某醫(yī)院開6支1.5毫升的司美格魯肽，可以每支450元賣給你。”為證明所言真實性，她主動給記者發(fā)了她媽媽的醫(yī)院掛號截圖，并表示自己也在用，一個半月就從120多斤減到107斤。一位聲稱是供貨商的“藥代”對記者說：“1.5毫升的司美格魯肽750元，保正保真”。記者詢問其從何處進貨時，他卻表示“恕不能告知，可掃包裝上二維碼驗證。”記者瀏覽該名藥代的朋友圈后發(fā)現(xiàn)，他還同時宣傳、售賣水光針等醫(yī)療美容產品。

　　上述買賣行為涉嫌違規(guī)，還有一些行為已明確觸法。有醫(yī)美行業(yè)人士向記者透露，一些醫(yī)美機構會使用該藥給患者減肥，還會撕掉原有標簽，換上“減肥針”之類的“新裝”，但售價遠超藥房價格。2023年5月，浙江諸暨警方宣布偵破全國首例非法研發(fā)、生產、銷售含有司美格魯肽成分的假藥案，涉案金額超1億元。據(jù)報道，這批假藥被冠名為“AB輕盈素”，是以司美格魯肽為原料，添加其他成分制成的。

　　藥廠銷售人員“租卡騙?！蹦脖├?/strong>

　　司美格魯肽的濫用亂象不僅停留在其藥品適應證和使用風險本身，該藥的生產商“諾和諾德”制藥公司，一直以來也存在很大爭議。

　　一名諾和諾德的前員工向記者爆料：“諾和諾德有不少員工參與倒賣司美格魯肽”。他告訴記者，這類員工多為銷售代表，清楚每個醫(yī)院進了多少藥，也常與醫(yī)生打交道。受《藥品流通監(jiān)督管理辦法》限制，他們作為個人無法獲得藥品經(jīng)銷權，便從醫(yī)?？S牛處批量租一些糖尿病患者的醫(yī)?？?，持卡到醫(yī)院按醫(yī)保價購買司美格魯肽后，再以市場價轉手賣出去。這種不法行為賺取暴利的同時，也造成了國家醫(yī)?；鸬牧魇А?br />
　　在國外，諾和諾德還深陷醫(yī)藥營銷丑聞，被指證通過支付藥物推廣費、演講費等，籠絡醫(yī)生或相關專家為司美格魯肽等產品“站臺”。據(jù)路透社調查，參與制定肥胖治療指南的109名作者和審稿人中，有53人在2013年至2022年間接受了醫(yī)藥銷售或研發(fā)公司的1240萬美元，其中諾和諾德就占800萬美元。而這些專家編寫的指南和建議，影響著全球成千上萬名醫(yī)生如何治療肥胖患者。

　　至于同樣的營銷手段是否被諾和諾德搬向我國，目前尚未可知。記者曾試圖就國內普遍超說明書用藥、員工“騙?！奔安划敔I銷等話題向諾和諾德（中國）公司尋求說明，但截至發(fā)稿時未獲得回應。

　　我國未批準用于減重，超說明書用藥也有嚴格限制

　　事實上，專業(yè)醫(yī)療人員對司美格魯肽被用于減肥并不意外。北京協(xié)和醫(yī)院內分泌科主任醫(yī)師伍學焱告訴記者，司美格魯肽是一款新型長效胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑，主要通過促進胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌，起到降低血糖作用。司美格魯肽還可作用于人體下丘腦的進食中樞，通過減少食欲和饑餓感、控制能量攝入、增加飽腹感、改變食物偏好、延緩胃排空等機制起到減重作用。

　　2017年12月，美國食品和藥品管理局（FDA）批準司美格魯肽上市，用于成人2型糖尿病患者的血糖控制;2021年6月，批準司美格魯肽用于體重管理。我國國家食品藥品監(jiān)督管理總局2021年4月批準司美格魯肽用于治療成人2型糖尿病，及降低2型糖尿病合并心血管疾病患者的心血管不良事件風險，但國內至今沒有批準其用于減重。

　　“在我國，司美格魯肽用于減重屬于超藥品說明書用藥。”四川大學華西醫(yī)院臨床藥學部主任藥師蘇娜表示，2022年3月實施的新版《中華人民共和國醫(yī)師法》明確規(guī)定，“在尚無有效或更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)師取得患者明確知情同意后，可以采用藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學證據(jù)的藥品用法實施治療。”由于美國FDA批準了司美格魯肽用于成人肥胖（BMI≥30）或成人超重（BMI≥27）［編者注：體重指數(shù)BMI=體重（千克）÷身高（米）的平方］，且合并至少一種與體重相關疾病患者的減重。所以，國內部分醫(yī)院如果提交超藥品說明書申請，經(jīng)證據(jù)評估和行政部門審核備案，在患者充分知情同意的情況下，將司美格魯肽用于以上兩類人群減重是合理的。

　　蘇娜介紹，發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》的一項臨床研究也表明，司美格魯肽輔以生活方式干預68周后，研究納入的1961例沒有糖尿病，BMI≥30或者≥27，且有≥1種體重相關合并癥的成人，皮下注射司美格魯肽（一次2.4毫克、一周1次），治療68周后，患者體重平均減少14.9%。

　　“效果雖然明顯，但這并不意味著司美格魯肽減重適用于所有人。”蘇娜強調，無論是上述研究，還是美國FDA批準的適應證，都對司美格魯肽的適用人群作了明確界定：一是成人肥胖（BMI≥30），二是成人超重（BMI≥27），且合并至少一種與體重相關的疾?。ㄈ绺哐獕?、2型糖尿病或血脂異常）?！耙虼?，司美格魯肽超藥品說明書用于減重也有嚴格適應證?！碧K娜說。

　　不良反應很多，濫用埋下隱患

　　司美格魯肽超說明書濫用，可能帶來多重不良反應。發(fā)表于《美國醫(yī)學會雜志》上的一項研究顯示，在超重或肥胖人群中，司美格魯肽的胃腸道不良事件報告率高達84.1%，常見不良反應包括惡心、腹瀉、嘔吐、便秘、腹痛、腹脹、頭暈、頭痛、消化不良、低血糖、胃腸炎和胃食管反流病等。此外，司美格魯肽的說明書也提示，它還可能導致胰腺炎、膽結石、急性腎損傷、視網(wǎng)膜損害、心率增快、甲狀腺腫瘤風險等嚴重后果。

　　有些人既沒有2型糖尿病，也沒有達到超重或肥胖的程度，跟風使用司美格魯肽減重，可能發(fā)生上述不良反應。特別是使用者在出現(xiàn)胃腸道癥狀時，習慣將其作為藥物起效的表現(xiàn)，從而選擇忽略或忍受不適，可能增加健康風險。還有人減重效果不理想，就以為劑量不夠而盲目加量，帶來極大的安全隱患。而有甲狀腺髓樣癌病史、胰腺炎病史的患者，都是司美格魯肽的禁忌人群。

　　說明書之外，隨著臨床試驗和應用的不斷深入，這款藥物的不良反應還在持續(xù)報告。加拿大不列顛哥倫比亞大學研究團隊發(fā)表于《美國醫(yī)學會雜志》的研究指出，與另一類減肥藥安非他酮/納曲酮相比，司美格魯肽減肥導致的胃麻痹風險增加近4倍，胰腺炎風險增加9倍，腸梗阻風險增加4倍。2023年6月，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會警告，使用GLP-1受體激動劑的病人可能在手術中因反流而誤吸，發(fā)生并發(fā)癥的風險更高。同年7月，歐洲藥品管理局著手研究司美格魯肽與自殺行為的關聯(lián)。據(jù)路透社2023年9月報道，自2010年至2023年6月以來，美國FDA收到至少265份關于服用司美格魯肽或類似GLP-1藥物患者產生自殺念頭或行為的報告。

　　在國內社交媒體平臺上，不少非肥胖或超重的女生，為了再瘦5斤而擅自用藥，即便有人以“吐出膽汁，吐進醫(yī)院”來規(guī)勸，評論區(qū)更多人關心的仍是“瘦了多少”?！八幬锏男「怕矢弊饔貌灰欢〞l(fā)生，而一旦發(fā)生在某個人身上就是100%的安全性問題?！碧K娜表示，未經(jīng)醫(yī)生評估自行使用司美格魯肽減肥，面臨的后果可能是個人難以把控和承受的。

　　伍學焱強調，這種只關注減重效果而忽略安全性的用藥行為是非常危險的，在缺乏專業(yè)醫(yī)生指導下尤其容易出事。而且此類將降糖、減少糖轉化等功能作為減肥機理的藥，很容易造成脂肪和肌肉同步流失，從而引發(fā)基礎代謝下降。長遠來看，還會增加運動損傷和肌少癥等問題的風險。一旦停藥，饑餓感會增強，更易面臨體重反彈。一項臨床試驗顯示，接受司美格魯肽治療的患者停藥一年后，減輕的體重恢復了超過50%。

　　監(jiān)管、懲處務必嚴格執(zhí)行

　　2024年1月，司美格魯肽口服片劑在我國獲批上市，不過售賣還未正式開始，市面上流通的多為源自代購的海外版片劑。

　　伍學焱表示，現(xiàn)行的司美格魯肽注射劑用法與胰島素一致，可使用注射筆自行在家注射，很多人由于缺乏醫(yī)護人員指導，用藥過程更易發(fā)生濫用。若這一現(xiàn)象沒能及時介入監(jiān)管和干預，口服片劑或將以其無需皮下注射、侵入性更小的優(yōu)勢，在不久的未來引發(fā)更大范圍的濫用。這不僅將嚴重威脅擅用者的生命健康，還會搶占糖尿病患者的用藥資源。

　　據(jù)媒體報道，早前就有糖尿病患者表示，醫(yī)院的司美格魯肽制劑曾出現(xiàn)缺貨、斷貨，自己只能放棄醫(yī)院的醫(yī)保報銷價格，高價找代購或從電商平臺購入，還面臨貨源不穩(wěn)定、質量無保證等風險。

　　除了超藥品說明書開藥，目前醫(yī)院流出的司美格魯肽大部分是“借方開藥”，即利用已確診的2型糖尿病患者處方拿藥。伍學焱無奈地說：“患者拿到藥后轉讓給別人，這種行為非常難以管控。”通常，醫(yī)院線上開方系統(tǒng)會對患者單次處方藥量有所限制，比如司美格魯肽作為降糖藥，單次最多能開1個月的藥量。伍學焱認為，這或許能在一定程度上限制司美格魯肽的外流，但是未來想要盡可能減少這一現(xiàn)象，還需要在全國范圍內優(yōu)化處方藥管理模式，嚴管開方環(huán)節(jié)。

　　對于電商平臺亂開方的現(xiàn)象，蘇娜認為，人工智能審核開方雖然即時、便捷，但缺乏對病史的問詢和檢查，不當用藥的可能性極大。而且，司美格魯肽的運輸、儲存需要維持在2℃~8℃的低溫狀態(tài)下，普通快遞根本無法達到藥品冷鏈運輸所要求的規(guī)格，這也導致其安全性和有效性難以保證。

　　“處方藥之所以線下開方更嚴格，是因為它的安全性不確定，需要專業(yè)人士指導。”蘇娜強調，不光司美格魯肽，所有處方藥都應該加強線上銷售方面的監(jiān)管，相關部門應著力規(guī)范電商平臺的電子開方制度。比如，要求線上零售藥店配備執(zhí)業(yè)藥師，加入人工審方環(huán)節(jié);建立處方追溯機制，對平臺售藥后造成嚴重后果的電子處方進行追責。

　　藥代、“黃牛”、美容院等“購藥來源”相對更難把控，除了藥物濫用問題，還存在假藥隱患。伍學焱認為，除了有關部門加大查處力度，規(guī)范市場行為，更關鍵的是，讓消費者建立起合理用藥的意識。目前，國內之所以遲遲未將“減重”納入司美格魯肽的適應證，很大程度上就是擔心放開后，這一適應證會被附上美容屬性，濫用現(xiàn)象更不可控。

　　伍學焱提醒，目前國內外各種減重指南均沒有將藥物作為減重的第一選擇，首推的都是生活方式控制體重。相較于尋找捷徑減肥，普通人更應建立起“不超重就無需減重”的觀念。如果有身材管理需求或已達到肥胖程度，應把關注點放在養(yǎng)成健康生活習慣上，飲食上減少攝入量、運動上增加消耗量，達到能量平衡，才是可持續(xù)的、健康的減重方式。