【byb.cn 】（來源：生命時報）美國最新研究稱，穩(wěn)定性腸小息肉不會進展，可以不切 我專家認為腸息肉要切

　　受訪專家：

　　重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科主任、主任醫(yī)師 陳偉慶

　　陜西省腫瘤醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師 吳 凱

　　本報記者 李珍玉

　　《生命時報》 2023-11-07 第1750期 第1版

　　我國是結(jié)直腸癌高發(fā)國家，每年新增病例近56萬，約占全球的1/4。因此，一旦發(fā)現(xiàn)腸息肉，出于對其惡變的擔心，醫(yī)生和患者都傾向于盡早切除，以防后患。但最近，英國胃腸病學會期刊《腸道》刊登美國的一項研究顯示，很多腸息肉或許“白切”了。事實真是這樣嗎？

　　新研究不適用于我國國情

　　通常來說，對于1~5毫米的腸息肉，定期隨訪即可，6毫米以上需要酌情處理。近日，美國威斯康星大學公共健康學院的學者，分析了2004年4月~2020年8月間，在同一家醫(yī)療機構(gòu)接受CT結(jié)腸造影篩查（CTC）的1.1萬多個病例。結(jié)果顯示，有1067人篩查出一兩個6~9毫米的腸息肉;314人在初次篩查后選擇立即手術(shù)（共切除息肉375個），其中67.8%的患者有腺瘤，2.2%的患者發(fā)現(xiàn)病理性改變;382人選擇繼續(xù)CTC監(jiān)測，平均隨訪4.7年，其中62%的患者腸息肉生長穩(wěn)定（年體積增長小于20%），13.1%的人腸息肉縮小，只有24.9%的人腸息肉生長迅速（年體積增長大于等于20%）。

　　這項大規(guī)模研究還發(fā)現(xiàn)，與腸息肉生長穩(wěn)定或縮小的患者相比，腸息肉生長迅速的患者發(fā)生腺瘤的風險高3.2倍，發(fā)生病理性改變的風險高3倍。平均一年內(nèi)息肉體積成倍增長的患者，有64%出現(xiàn)不良進展。在腸息肉生長穩(wěn)定或縮小的患者中，發(fā)生不良進展的只有7%。研究者因此建議，這類人群可以先隨訪觀察，以避免不必要的手術(shù)、醫(yī)療風險和醫(yī)療支出。

　　“這項研究的背景是基于美國國情的實際需要?！敝貞c大學附屬腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科主任、主任醫(yī)師陳偉慶對《生命時報》記者說，美國45歲以上人口中，約50%有腸息肉，如果廣泛進行腸鏡篩查，醫(yī)生將不堪重負。于是，美國醫(yī)學界一直希望尋找用儀器檢查代替人工腸鏡檢查的方法。近些年，美國對CTC篩查息肉的研究較多，但研究成果均未寫入指南，因為從準確性、操作要求、醫(yī)療支出來看，CTC都不是篩查結(jié)直腸癌的最佳選擇。醫(yī)學研究統(tǒng)計，CTC對發(fā)現(xiàn)腸息肉的敏感性為67%~94%，且對腸道準備要求很高——腸道必須干凈，腸道內(nèi)可能要灌水以保持腸道壁平展，此外還需要注射造影劑，即使這樣也很難發(fā)現(xiàn)小于10毫米的腸息肉。相比，腸鏡對發(fā)現(xiàn)腸息肉的敏感性為95%，腸道準備只需較干凈即可，檢查費用也比CTC便宜。因此，早在2014年，亞太地區(qū)的結(jié)直腸癌篩查臨床指南就已經(jīng)不推薦使用CTC了。目前，歐洲相關(guān)指南也提出，僅對大于10毫米的腸息肉，CTC才可作為檢查手段。但我國結(jié)直腸癌發(fā)病率高，篩查率又普遍較低，從這一情況出發(fā)，篩查結(jié)直腸癌的金標準仍是腸鏡檢查，上述研究的建議不太適合我國國情。

　　什么樣的息肉該切

　　臨床研究發(fā)現(xiàn)，八九成結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展會經(jīng)過“正常黏膜—炎性細胞增生—腺瘤形成—腺瘤癌變”的轉(zhuǎn)變過程，存在低烈度的炎癥是主要原因。腸道黏膜受到炎癥刺激會出現(xiàn)損傷,如果未及時治療，腸腔黏膜隆起就會成為腸息肉。從息肉到進展期結(jié)直腸癌，時間跨度可達5~10年。最初，患者都沒有癥狀，只能通過體檢篩查發(fā)現(xiàn)腸息肉。如果腸息肉超過10毫米，患者可能有便秘、腹瀉、腹痛、大便潛血、消瘦、貧血等癥狀。陜西省腫瘤醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師吳凱介紹，發(fā)現(xiàn)息肉后，醫(yī)生會根據(jù)其大小、形態(tài)、病理結(jié)果類型來決定治療方式。

　　從息肉大小看：一項納入55萬多個息肉的研究顯示，長徑在1~5毫米、6~9 毫米、10毫米及以上的息肉，病理性質(zhì)為進展期腺瘤性息肉的比例分別是0.6%、2.1%、13.4%，而腺瘤性息肉是結(jié)直腸癌最主要的癌前病變。因此，《中國結(jié)直腸癌及癌前病變內(nèi)鏡診治共識(2023)》建議，長徑大于等于5毫米的息肉，建議內(nèi)鏡下切除;小于等于5毫米的非腺瘤性息肉，進展為結(jié)直腸癌的可能性極低，特別是位于乙狀結(jié)腸和直腸的多發(fā)性息肉，若活檢證實為非腺瘤性息肉，則無須切除;不過，對于凹陷、扁平、鋸齒狀或有絨毛成分的息肉，即使小于等于5毫米，也建議切除。

　　從鏡下形態(tài)看：邊緣平坦、光滑、圓潤的息肉，通常是良性，若小于等于5毫米，可以隨訪觀察;如果外觀粗糙，有凹陷、扁平、潰瘍、出血或壞死、星芒狀開口，惡性病變的可能性很大，一定要切除。

　　從病理類型看：增生性息肉、炎性息肉、錯構(gòu)瘤性息肉等為非腫瘤性息肉，良性居多，其中增生性息肉最不容易惡化。腺瘤性息肉（如管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和管狀絨毛狀腺瘤）、鋸齒狀病變、遺傳性腸息肉綜合征均為腫瘤性息肉，惡性居多。盡管只有約5%的腺瘤性息肉會惡變成癌，但85%~90%的結(jié)直腸癌是由腺瘤性息肉發(fā)展而成。在我國，至少25%的男性和15%的女性，在接受腸鏡篩查時會發(fā)現(xiàn)腺瘤性息肉;60歲以上的老年人中，腺瘤性息肉的發(fā)病率可達40%。因此，腺瘤性息肉不論大小都建議切除。有家族性腺瘤性息肉病史的患者，息肉惡變概率幾乎是100%，一旦發(fā)現(xiàn)應盡早切除。對于病理檢查有鋸齒狀病變，或含有絨毛成分，高度懷疑癌變可能，一定要切除。

　　陳偉慶說，目前我國醫(yī)生更傾向于切除腸息肉，以盡早斬草除根，主要基于兩方面考慮：一是我國結(jié)直腸癌發(fā)病情況不樂觀。2020年，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率在各項腫瘤中排名第二位，死亡率排名第三位，且由于結(jié)直腸癌篩查比例較低，發(fā)現(xiàn)時多為中晚期。二是部分科學家對息肉是否會癌變持謹慎看法。例如，瑞典科學家去年曾在《柳葉刀-胃腸病學與肝臟病學》雜志發(fā)表一份涉及十余萬病例的大規(guī)模研究，提出所有息肉都有癌變的可能。吳凱也表示：“最好見到息肉就切除。因為在做腸鏡時，鉗夾一小塊組織與切除息肉的操作沒有太大區(qū)別。而且，我國的內(nèi)鏡下圈套切除術(shù)、內(nèi)鏡下電灼術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)，以及普通手術(shù)都已比較成熟?！?br />
　　盡早篩查是防癌關(guān)鍵

　　目前，造成結(jié)直腸癌的確切原因尚不清晰，但流行病學研究發(fā)現(xiàn)，高齡、男性、長期吸煙、肥胖、大量飲酒、糖尿病、炎癥性腸病、結(jié)直腸腫瘤家族史、長期攝入紅肉和加工肉類等，是結(jié)直腸癌危險因素，針對具有這些危險因素的人進行篩查，有助于減少結(jié)直腸癌和癌前病變的發(fā)生。兩位專家推薦，普通人群應從50歲開始，每5年做一次腸鏡檢查;患有潰瘍性結(jié)腸炎、林奇綜合征、黑斑息肉綜合征，或既往發(fā)現(xiàn)有結(jié)直腸腺瘤的高危人群，從40歲起就要開始篩查，可在體檢項目中加入大便潛血試驗，結(jié)合腸鏡檢查;患有家族性腺瘤性息肉病的人群篩查的時間也要提前，如果父輩曾發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌，子輩要提前10年做腸鏡隨訪（比如父親35歲發(fā)現(xiàn)腸癌，兒子25歲就要做腸鏡篩查），發(fā)現(xiàn)息肉必須切除。

　　專家提醒，切除息肉不等于“一勞永逸”，需要定期復查。切除一兩個10毫米以下的炎性息肉、增生性息肉或錯構(gòu)瘤性息肉，每2~3年復查一次;切除兩個以上息肉，或10毫米以上的腫瘤性息肉，需要在切除后的第一年、第二年做腸鏡檢查，如果未發(fā)現(xiàn)問題，再每3~5年復查一次。

　　此外，日常生活中要保持作息規(guī)律、適度運動、體重正常,多吃新鮮蔬果，少吃肥甘油膩食物，避免胃腸道慢性疾病，同時減少吸煙、飲酒或藥物刺激等，以防結(jié)直腸癌的發(fā)生。