【byb.cn 】（來(lái)源：北京日?qǐng)?bào)）近日，54歲的陳先生被家人送到急診科。面肌抽搐、牙齒緊閉、低頭困難、說(shuō)話不清、肚如鐵板，腰明顯拱起，呼吸也不順暢……看到陳先生的這些表現(xiàn)，接診醫(yī)生的第一反應(yīng)是得了破傷風(fēng)。但蹊蹺的是，陳先生明確表示自己近期沒(méi)受過(guò)傷。最后，醫(yī)生通過(guò)皮膚上米粒大的紫色小點(diǎn)發(fā)現(xiàn)了破傷風(fēng)桿菌侵入的蛛絲馬跡。

 

　　破傷風(fēng)這種致命性疾病，一點(diǎn)點(diǎn)的皮膚破損就可能趁虛而入，而忽視它的往往正是我們自己。如何科學(xué)預(yù)防破傷風(fēng)？什么情況下需要主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫？為什么1988年前出生的人是易感染人群呢？

 

　　1 輕微燒燙傷也可引發(fā)破傷風(fēng)

　　據(jù)陳先生回憶，在就診一周前，他已經(jīng)出現(xiàn)了口角向右歪斜，舌頭不聽(tīng)使喚，說(shuō)話結(jié)結(jié)巴巴等癥狀。緊接著，脖子開(kāi)始硬了，臉僵了，嘴也張不開(kāi)了，笑比哭還難看……

　　北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科醫(yī)生劉佳陽(yáng)詢問(wèn)：“最近有沒(méi)有受外傷？”對(duì)此，陳先生及家屬都一口咬定“沒(méi)有”。在查體過(guò)程中，劉佳陽(yáng)在小腿、腳踝處發(fā)現(xiàn)十幾個(gè)米粒大小的暗紫色小點(diǎn)。陳先生說(shuō)自己是電焊工，雖然工作時(shí)穿著防護(hù)服，難免會(huì)有小火花飛濺到腿上。

　　“被火花濺到了怎么處理的，消毒了嗎？”劉佳陽(yáng)問(wèn)?！斑@有啥，不咋痛，幾天就好了。你看，摳了就留個(gè)小疤，這可不是傷口?！标愊壬敛辉谝獾卣f(shuō)。

　　“看來(lái)原因找到了。”劉佳陽(yáng)把這個(gè)特殊病例上報(bào)給急診科、創(chuàng)傷救治中心副主任王傳林。隨后，陳先生住進(jìn)監(jiān)護(hù)病房，接受了普外科、重癥監(jiān)護(hù)、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、口腔科等多學(xué)科會(huì)診。同時(shí)，醫(yī)生給他多點(diǎn)注射破傷風(fēng)免疫球蛋白以便快速產(chǎn)生短期有效的被動(dòng)免疫，并給予抗炎、鎮(zhèn)靜、營(yíng)養(yǎng)支持、加強(qiáng)護(hù)理等治療。前兩天，陳先生完全康復(fù)，出院了。

　　“電焊灼傷是電弧灼傷，屬于燒燙傷范疇?！蓖鮽髁纸忉?zhuān)愊壬鷽](méi)把小小的電灼傷當(dāng)回事，正是他未做清潔的手接觸、摳摸了灼傷的傷口，才招惹上了破傷風(fēng)桿菌。

　　破傷風(fēng)是一種極為嚴(yán)重的潛在致命性疾病，十分兇險(xiǎn)，發(fā)作時(shí)有強(qiáng)烈的肌痙攣，不僅會(huì)拉斷肌肉造成骨折，還可因持續(xù)的呼吸肌、膈肌痙攣造成呼吸驟停。陳先生就診時(shí)已出現(xiàn)明顯的破傷風(fēng)癥狀，這說(shuō)明破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的“劇毒”攻擊了他全身的骨骼肌，再繼續(xù)蔓延就有可能引起窒息、心力衰竭而致命。

 

　　2 60歲以上人群應(yīng)打破傷風(fēng)疫苗

　　近一個(gè)月時(shí)間，北京大學(xué)人民醫(yī)院先后接診了4名破傷風(fēng)患者。破傷風(fēng)這種病雖然人盡皆知，但如何預(yù)防很多人都說(shuō)不清楚。

　　“其實(shí)，不僅老百姓回答不了這個(gè)問(wèn)題，很多臨床醫(yī)生也不見(jiàn)得能拿到滿分?！蓖鮽髁衷?jīng)對(duì)近300名創(chuàng)傷科和急診外科醫(yī)師做過(guò)一次問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示，有79%的醫(yī)師不能準(zhǔn)確回答破傷風(fēng)的一級(jí)預(yù)防時(shí)間，75%的醫(yī)師不了解國(guó)際破傷風(fēng)防治指南，82%的醫(yī)師對(duì)破傷風(fēng)二級(jí)預(yù)防的概念模糊。

　　王傳林指出，破傷風(fēng)即便得到積極治療，全球病死率仍高達(dá)30%至50%，所以破傷風(fēng)的預(yù)防極為重要。破傷風(fēng)的預(yù)防分為兩級(jí)，一級(jí)預(yù)防即主動(dòng)免疫，是指接種含有破傷風(fēng)類(lèi)毒素的疫苗，簡(jiǎn)稱(chēng)“破傷風(fēng)疫苗”，使人體內(nèi)產(chǎn)生長(zhǎng)期性免疫力;二級(jí)預(yù)防即被動(dòng)免疫，主要指受傷后通過(guò)注射破傷風(fēng)抗毒血清或破傷風(fēng)人免疫球蛋白，立即獲得短期免疫力。

　　破傷風(fēng)疫苗是以破傷風(fēng)梭菌經(jīng)培養(yǎng)提取破傷風(fēng)痙攣毒素，并進(jìn)行毒性封閉脫毒后制得的破傷風(fēng)類(lèi)毒素。把它作為抗原注射于人體后，可產(chǎn)生相當(dāng)多的抗體。這就是主動(dòng)免疫，即主動(dòng)促使人體產(chǎn)生足夠的抗體，獲得足夠的免疫力。

　　但目前，中國(guó)對(duì)成人的破傷風(fēng)預(yù)防以被動(dòng)免疫為主，俗稱(chēng)“破傷風(fēng)針”。常用的有兩種，破傷風(fēng)人免疫球蛋白（TIG）和破傷風(fēng)抗毒血清（TAT），用于未接受或未完成全程主動(dòng)免疫注射，傷口污染、清創(chuàng)不當(dāng)以及嚴(yán)重的開(kāi)放性損傷患者。因TAT能引起過(guò)敏反應(yīng)，所以在注射前必須先做過(guò)敏試驗(yàn)。TIG和TAT均屬于外源的抗體，注射后起中和體內(nèi)游離的破傷風(fēng)病毒的作用，但維持時(shí)間較短。

　　“世界衛(wèi)生組織建議，只有從未接種過(guò)破傷風(fēng)疫苗的高風(fēng)險(xiǎn)傷口患者，才需要注射人免疫球蛋白或破傷風(fēng)抗毒血清。而打過(guò)疫苗的，即便過(guò)了十年保護(hù)期，再注射一針加強(qiáng)疫苗就可快速恢復(fù)抗體水平?！蓖鮽髁直硎?，“因此，破傷風(fēng)疫苗才是最省錢(qián)、最可靠的預(yù)防辦法。被動(dòng)免疫只是為了應(yīng)急、救命，而不是主要的預(yù)防手段。另外，國(guó)外臨時(shí)應(yīng)急很少用到破傷風(fēng)抗毒血清，大多是使用風(fēng)險(xiǎn)較小的破傷風(fēng)人免疫球蛋白?！?

　　王傳林介紹，我國(guó)計(jì)劃免疫開(kāi)展得較晚，早期覆蓋率不高，使得很多中老年人體內(nèi)沒(méi)有保護(hù)性抗體，“我們建議，60歲以上的老年人應(yīng)該注射破傷風(fēng)疫苗。”

 

　　3 1988年前出生者患病風(fēng)險(xiǎn)大

　　破傷風(fēng)預(yù)防在世界上多個(gè)國(guó)家已經(jīng)有了指南。近期，王傳林聯(lián)合各學(xué)科多位專(zhuān)家完成了《中國(guó)破傷風(fēng)免疫預(yù)防專(zhuān)家共識(shí)》，對(duì)破傷風(fēng)的預(yù)防進(jìn)行了解讀。

 

　　■破傷風(fēng)是怎么回事

破傷風(fēng)是廣泛存在于大自然的破傷風(fēng)梭狀桿菌，通過(guò)皮膚黏膜或傷口進(jìn)入機(jī)體，分泌毒素，從而引起的一種急性中毒性病死率高的人畜共患病。

　　破傷風(fēng)梭狀桿菌是一種厭氧性革蘭氏陽(yáng)性桿菌，平時(shí)以芽孢的形式存在。它侵入傷口后，芽孢在缺氧環(huán)境下會(huì)被“喚醒”開(kāi)始發(fā)芽繁殖，繼而分泌兩種外毒素——破傷風(fēng)溶血毒素、破傷風(fēng)痙攣毒素。其中，破傷風(fēng)溶血毒素與發(fā)病無(wú)關(guān)（僅在局部感染中發(fā)揮作用，對(duì)破傷風(fēng)臨床癥狀關(guān)系不大），而破傷風(fēng)痙攣毒素是引起破傷風(fēng)一系列臨床癥狀的最主要神經(jīng)毒素。

　　王傳林介紹，破傷風(fēng)痙攣毒素是目前已知最強(qiáng)的毒物，人致死量是2.5納克/公斤。該毒素可通過(guò)3個(gè)途徑到達(dá)大腦：由神經(jīng)纖維的間隙逆神經(jīng)突觸播散，到達(dá)脊髓前角，上行達(dá)腦干;可通過(guò)淋巴液轉(zhuǎn)運(yùn)到血流，擴(kuò)散到組織中，廣泛被神經(jīng)-肌肉結(jié)合處不可逆地?cái)z取，運(yùn)到大腦;可直接入血造成全身播散，周?chē)窠?jīng)攝取毒素，快速到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)。破傷風(fēng)痙攣毒素進(jìn)入大腦后，封閉大腦對(duì)肌肉舒張的調(diào)節(jié)器，造成強(qiáng)烈的收縮。也就是說(shuō)，毒素通過(guò)干擾各種神經(jīng)遞質(zhì)釋放，致使伸肌和屈肌同時(shí)強(qiáng)烈收縮，肌肉強(qiáng)直。

　　在臨床上，破傷風(fēng)常以骨骼肌持續(xù)性痙攣和對(duì)外界刺激反射興奮性增高為特征?；颊咚劳鲈蚨酁橹舷?、心力衰竭或肺部并發(fā)癥。目前，破傷風(fēng)是唯一一種可以用疫苗預(yù)防的非傳染病。需要重點(diǎn)說(shuō)明的是，它是中毒性疾病，或者可以說(shuō)是感染性疾病造成的中毒。

 

　　■什么情況下可能得破傷風(fēng)

　　有外傷就有患上破傷風(fēng)的可能性，不論是大而深、損傷嚴(yán)重、有污染化膿的傷口，還是一些不被注意的外傷。比如，開(kāi)放性骨折、含鐵銹或土壤的傷口、小而深的刺傷、火器傷;手腳外傷后，以泥土、香灰、柴灰等土辦法敷傷口止血;皮膚黏膜破損傷口;局部皮膚摩擦傷、輕微劃傷，牙齦感染、出血、潰瘍、膿腫等;中耳炎、壓瘡、拔牙等;動(dòng)物咬傷、燒傷、燙傷、凍傷等。

　　此外，發(fā)病后找不到明顯傷處、外傷很輕微、不典型或無(wú)明顯外傷史卻發(fā)生破傷風(fēng)的病例也不少，約占到總數(shù)的39%。

 

　　■接觸患者會(huì)不會(huì)被傳染

　　破傷風(fēng)桿菌雖然在大自然里隨處可見(jiàn)，但它不會(huì)經(jīng)過(guò)空氣傳染。因此，破傷風(fēng)患者是不具有傳染性的。不過(guò)，接觸破傷風(fēng)患者傷口的物品，需要嚴(yán)格消毒。

 

　　■哪些人更易患破傷風(fēng)

　　從1988年開(kāi)始，我國(guó)開(kāi)展了注射百白破疫苗覆蓋率90%以上的行動(dòng)。因此，1988年后出生的人，出生后3、4、5月各打一針百白破，1歲半加強(qiáng)一針，6歲再打一針，打過(guò)這3次共5針的人，體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生足夠抗體并形成記憶免疫，至少維持10年可防范破傷風(fēng)的發(fā)生。

　　1988年以前特別是1978年以前出生，沒(méi)注射過(guò)或沒(méi)注射全程破傷風(fēng)疫苗的人，由于體內(nèi)沒(méi)有破傷風(fēng)的抗體，患病的可能性較大。

　　王傳林提醒，打過(guò)破傷風(fēng)疫苗也不是一勞永逸。注射后5年內(nèi)體內(nèi)抗體充足，不用擔(dān)心得破傷風(fēng);注射后5年至10年體內(nèi)有抗體，但水平有所下降，傷口深、污染重的患者可能需要補(bǔ)打一針破傷風(fēng)疫苗;注射后10年以上者，體內(nèi)抗體水平較低，建議處理傷口的同時(shí)補(bǔ)打破傷風(fēng)疫苗。（北京大學(xué)人民醫(yī)院 鐘艷宇）