【byb.cn 】2013年8月5日，BTV《健康北京》欄目制作了一期節(jié)目"糖帽子想說摘掉不容易”。節(jié)目中邀請到了北京大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任高洪偉及首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普外科主任張能維兩位嘉賓，為您介紹哪些糖尿病是可以根治的，以及糖尿病的治療方法。精彩節(jié)目，敬請收看~

 

　　名詞解釋：

 

　　糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用障礙所致的以高血糖為特征的代謝性疾病。持續(xù)高血糖與長期代謝紊亂等可導(dǎo)致全身組織器官，特別是眼、腎、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)的損害及其功能障礙和衰竭。嚴(yán)重者可引起失水，電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等急性并發(fā)癥酮癥酸中毒和高滲昏迷。

 

　　近30年來，我國糖尿病患病率顯著增加。1980年全國14省市30萬人的流行病學(xué)資料顯示，糖尿病的患病率為0.7％。2007—2008年，在中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會組織下，全國14個省市進行了糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查。結(jié)果顯示我國20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7％[1]。

 

　　臨床表現(xiàn):

 

　　1．典型癥狀：三多一少癥狀，即多尿、多飲、多食和消瘦[2]。
 
　　2．不典型癥狀：一些2型糖尿病患者癥狀不典型，僅有頭昏、乏力等，甚至無癥狀。有的發(fā)病早期或糖尿病發(fā)病前階段，可出現(xiàn)午餐或晚餐前低血糖癥狀。
 
　　3．急性并發(fā)癥的表現(xiàn)：在應(yīng)激等情況下病情加重?？沙霈F(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，多尿加重，頭暈、嗜睡、視物模糊、呼吸困難、昏迷等。
 
　　4.慢性并發(fā)癥的主要表現(xiàn)：
 
　　①糖尿病視網(wǎng)膜病變：有無視力下降以及下降的程度和時間;是否檢查過眼底或眼底熒光造影;是否接受過視網(wǎng)膜光凝治療。
 
　?、谔悄虿⌒阅I?。河袩o浮腫，尿中泡沫增多或者蛋白尿。
 
　?、厶悄虿∩窠?jīng)病變：四肢皮膚感覺異常，麻木、針刺、蟻走感。足底踩棉花感，腹瀉和便秘交替，尿潴留，半身出汗或時有大汗，性功能障礙。
 
　　④反復(fù)的感染：例如反復(fù)的皮膚感染，如癤、癰，經(jīng)久不愈的小腿和足部潰瘍。反復(fù)發(fā)生的泌尿系感染，發(fā)展迅速的肺結(jié)核。女性外陰瘙癢。

　　診斷鑒別:

 

　　1、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：
 
　　根據(jù)1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂：

 

　　注：空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進食熱量;隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損（IFG）或糖耐量異常（IGT）;a只有相對應(yīng)的2h毛細(xì)血管血糖值有所不同，糖尿?。?h血糖≥12.2mmol/L;IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L
 
　　表格 1. 1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)
 
　　2、關(guān)于使用糖化血紅蛋白診斷糖尿病：
 
　　近年來人們越來越傾向?qū)⑻腔t蛋白作為篩查糖尿病高危人群和診斷糖尿病的一種方法。糖化血紅蛋白（HbA1c）較OGTT試驗簡便易行，結(jié)果穩(wěn)定，不受進食時間及短期生活方式改變的影響;變異性小;檢查不受時間限制，患者依從性好。2010年ADA指南已將HbA1c≥6.5％作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。2011年世界衛(wèi)生組織WHO也建議在條件具備的國家和地區(qū)采用同一切點診斷糖尿病。
 
　　但是，HbA1c檢測目前在我國尚不普遍，我國HbA1c檢測方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，HbA1c測定的儀器和質(zhì)量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求。此外，中國人群中HbA1c診斷糖尿病的切點是否與國際上一致尚待研究證實?；谝陨显?，目前尚不推薦在我國采用HbA1c診斷糖尿病。

 

　　鑒別診斷要點：

 

　　1．口渴、多飲、多尿癥狀鑒別：①尿崩癥：多尿明顯，尿比重低，血糖正常。②甲狀腺功能亢進癥：可伴有糖耐量減低，血糖升高，但有明顯心慌、怕熱，甲功檢查，T3、T4升高，TSH下降。
 
　　2．尿糖的鑒別：①腎性糖尿：可見于腎小管酸中毒、腎病綜合征、范可尼綜合征、間質(zhì)性腎炎等疾病，引起腎小管功能受損，腎糖閾降低，產(chǎn)生糖尿，但血糖在正常范圍。②妊娠期糖尿病：妊娠期間由于腎糖閾降低出現(xiàn)尿糖，血糖始終正常范圍，分娩后尿糖消失。③應(yīng)激性糖尿：在急性感染、急性心肌梗塞、腦卒中等應(yīng)及時發(fā)生一過性糖尿，一般不超過一周時間。
 
　　3．高血糖疾病鑒別：庫欣綜合征、垂體生長激素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、胰高糖素瘤等分泌升糖激素使血糖升高。多有原發(fā)疾病的癥狀和相應(yīng)的激素改變。

 

　　疾病治療:

 

　　糖尿病的治療包括糖尿病教育、飲食治療、運動治療、藥物治療、血糖監(jiān)測、以及其他心血管疾病危險因子的檢測和控制幾個方面[3]。

 

　　糖尿病知識教育

 

　　糖尿病一旦確診，即應(yīng)對病人進行糖尿病教育，包括糖尿病的一般知識、自我血糖和尿糖的監(jiān)測。降糖藥物的用法，不良反應(yīng)的觀察和處理等。以及各種并發(fā)癥的表現(xiàn)及防治[4]。

 

　　飲食治療

 

　　是是各種類型糖尿病基礎(chǔ)治療的首要措施。飲食治療的原則是：控制總熱量和體重。減少食物中脂肪，尤其是飽和脂肪酸含量，增加食物纖維含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的所占比例合理。控制膳食總能量的攝入，合理均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)。維持合理體重，超重/肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在3-6個月期間體重減輕5％-10％。消瘦患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)計劃恢復(fù)并長期維持理想體重。
 
　?、僦荆荷攀持兄舅峁┑哪芰坎怀^總能量的30％，飽和脂肪酸的攝入量不超過總能量的10％。食物中膽固醇攝入量<300mg/日。

 
　　②碳水化合物：膳食中碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的50％-60％。食物中應(yīng)富含膳食纖維。
 
　?、鄣鞍踪|(zhì)：腎功能正常者，推薦蛋白質(zhì)的攝入量占總能量的10％-15％，有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量<0.8g/ kg體重/日;從GFR下降起，即應(yīng)實施低蛋白飲食<0.6g/ kg體重/日，并同時補充復(fù)方a-酮酸制劑。
 
　　④飲酒: 不推薦糖尿病患者飲酒。每日不超過1-2份標(biāo)準(zhǔn)量（一份標(biāo)準(zhǔn)量為：啤酒350ml，紅酒150ml或低度白酒45ml，各約含酒精15g）
 
　　⑤食鹽: 食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，高血壓患者更應(yīng)嚴(yán)格限制攝入量。

 

　　運動療法

 

　　也是糖尿病的基本治療方法之一。應(yīng)根據(jù)病人的實際情況，選擇合適的運動項目，量力而行，循序漸進，貴在支持。運動方式、強度、頻率應(yīng)結(jié)合患者實際情況而定。一般推薦中等強度的有氧運動（如快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動），運動時間每周至少150分鐘。當(dāng)血糖>14-16mmol/L、明顯的低血糖癥或血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運動。

 

　　戒煙

 

　　吸煙有害健康，尤其對有大血管病變高度危險的2 型糖尿病患者。應(yīng)勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙，這是生活方式干預(yù)的重要內(nèi)容之一。

 

　　藥物治療

 

　　2010年中國糖尿病指南推薦的2型糖尿病降糖治療流程如下：

 

　　主要口服降糖藥物

 

　　根據(jù)作用機制不同，分為促胰島素分泌劑（磺脲類、格列奈類）、雙胍類、噻唑烷二酮類胰島素增敏劑、α-糖苷酶抑制劑、二基肽酶-VI(DPP-VI)抑制劑等。藥物選擇應(yīng)基于2型糖尿病的兩個主要病理生理改變——胰島素抵抗和胰島素分泌受損來考慮。此外，患者的血糖波動特點、年齡、體重、重要臟器功能等也是選擇藥物時要充分考慮的重要因素。聯(lián)合用藥時應(yīng)采用具有機制互補的藥物，以增加療效、降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

 
　　1．雙胍類：此類藥物能減少肝糖生成，促進肌肉等外周組織攝取葡萄糖，加速糖的無氧酵解，減少糖在腸道中的吸收。有降脂和減少尿酸作用。適用于2型糖尿病，尤其肥胖者應(yīng)為首選藥物。制劑有①苯乙雙胍;②二甲雙胍。目前最為常用的是二甲雙胍。雙胍類藥物罕見的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒。二甲雙胍引起者極少，雙胍類藥物禁用于腎功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dL，女性>1.4mg/dL或腎小球濾過率<60ml/min/1.73m2）、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。在作造影檢查使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍。二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應(yīng)。胃腸道癥狀見于10％病人，可有腹部不適、厭食、惡心、腹瀉，偶有口干或金屬味。
 
　　許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥。臨床試驗顯示，二甲雙胍可以使HbA1c下降1％-2％并可使體重下降。在UKPDS試驗二甲雙胍還被顯示可減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。
 
　　2. 磺脲類：此類藥物主要作用于胰島B細(xì)胞表面的磺脲類受體，促進胰島素分泌。適用于胰島B細(xì)胞尚有功能，而無嚴(yán)重肝、腎功能障礙的糖尿病患者磺脲類藥物如果使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者;磺脲類藥物還可以導(dǎo)致體重增加。臨床試驗顯示，磺脲類藥物可以使HbA1c降低1％-2％，是目前許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥。
 
　　磺脲類藥物有甲苯磺丁脲;格列本脲;格列齊特;格列吡嗪;格列喹酮;格列美脲等?；请孱愃幬镞€有一些緩釋和控釋劑型，例如格列齊特緩釋片，格列吡嗪控釋片等。
 
　　3. 苯甲酸衍生物類促泌劑：包括瑞格列奈及那格列奈。本類藥物主要通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時間短的特點，可降低HbA1c 0.3％-1.5％。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨使用或與其它降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）。格列奈類藥物的常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕。
 
　　4.α－糖苷酶抑制劑：能選擇性作用于小腸粘膜刷狀緣上的葡萄糖苷酶，抑制多糖及蔗糖分解成葡萄糖，延緩碳水化合物的消化，減少葡萄糖吸收。能改善餐后血糖的高峰。主要包括①阿卡波糖②伏格列波糖等。α-糖苷酶抑制劑可使HbAlc下降0.5％-0.8％，α-糖苷酶抑制劑的常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。
 
　　5．噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）：通過激活核受體PPARγ，增強周圍組織對胰島素的敏感性，如增加脂肪組織葡萄糖的吸收和轉(zhuǎn)運，抑制血漿FFA釋放，抑制肝糖釋放，加強骨骼肌合成葡萄糖等來減輕胰島素抵抗。適應(yīng)于以胰島素抵抗為主的肥胖2型糖尿病。臨床試驗顯示，噻唑烷二酮類藥物可以使HbA1c下降1.0％-1.5％。主要包括①羅格列酮;②吡格列酮。體重增加和水腫是噻唑烷二酮類藥物的常見副作用。噻唑烷二酮類藥物的使用還與骨折和心衰風(fēng)險增加相關(guān)。
 
　　備注：關(guān)于羅格列酮的使用：
 
　　羅格列酮的安全性問題尚存在爭議，其使用在我國受到了較嚴(yán)格的限制。對于未使用過羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者，只能在無法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無法達到血糖控制目標(biāo)的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑。對于已經(jīng)使用羅格列酮及其復(fù)方制劑的患者，應(yīng)評估心血管疾病風(fēng)險，在權(quán)衡用藥利弊后，方可繼續(xù)用藥。
 
　　6. 二基肽酶-VI(DPP-VI)抑制劑：DPP-IV抑制劑通過抑制二肽基肽酶-IV而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。在包括中國2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗顯示西格列汀可降低HbA1c 1.0％。目前國內(nèi)上市的DPP-IV抑制劑為西格列汀和沙格列汀。
 
　　胰島素治療

 

　　1．胰島素的種類
 
　　按來源分類，有動物胰島素（豬、牛）和基因重組人胰島素。人胰島素的制劑免疫反應(yīng)較較輕，不易產(chǎn)生抗體。
 
　　按起效時間分成不同類型制劑。
 
　　①短效胰島素起效快，而作用時間短。常規(guī)屬于短效胰島素。制劑透明。
 
　?、谥行б葝u素，起效時間，峰值和作用時間皆較短效胰島長。最常用的是NPH。
 
　?、垲A(yù)混胰島素：50R：50％NPH胰島素和50％常規(guī)胰島素的混合液; 30R：70％NPH胰島素和30％正規(guī)胰島素的混合液
 
　?、艹绦б葝u素類似物：合成的胰島素類似物，餐時注射，作用時間短。有賴脯胰島素和門冬胰島素兩種。
 
　?、蓍L效胰島素類似物：合成的胰島素類似物，作用時間長，作為基礎(chǔ)量胰島素的補充。如甘精胰島素和地特胰島素。
 
　?、蕹L效胰島素類似物：合成的胰島素類似物，作用時間更長，例如德谷胰島素。
 
　　2．胰島素的起始治療
 
　　1 型糖尿病患者需終生胰島素替代治療。
 
　　2 型糖尿病患者經(jīng)過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbA1c 仍大于7.0％時，就可以考慮啟動胰島素治療。
 
　　新發(fā)病并與1 型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)把胰島素作為一線治療藥物。
 
　　在糖尿病病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。
 
　　特殊情況下胰島素的應(yīng)用：
 
　　初診糖尿病患者的高血糖,圍手術(shù)期,感染,妊娠
 
　　3．胰島素的用法：
 
　　短效胰島素可用于靜脈滴注治療酮癥酸中毒等重癥糖尿病。1型糖尿病一經(jīng)診斷，目前仍需終身皮下胰島素治療。2型糖尿病可用胰島素補充治療或替代治療。有下述幾步方案。
 
　?、賹τ诳诜堤撬幨Щ虿糠质Щ颊撸^續(xù)使用口服降糖藥物，并于睡前皮下注射中效或長效胰島素，初始劑量為0.1～0.2U/kg，監(jiān)測血糖，3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2U-4U。
 
　?、诿咳赵缤韮纱巫⑸漕A(yù)混胰島素。起始的胰島素劑量一般為 0.4-0.6 單位/公斤體重/日，按1：1 的比例分配到早餐前和晚餐前。優(yōu)點是方便，減少午餐前注射的不便利，但午餐血糖波動大，不易控制。
 
　?、墼谏鲜鲆葝u素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進一步優(yōu)化治療方案?？梢圆捎貌蜁r+基礎(chǔ)胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量。
 
　?、芤葝u素泵治療。主要適用人群有：1型糖尿病患者;計劃受孕和已孕的糖尿病婦女;需要胰島素強化治療的2型糖尿病患者。
 
　　4．副作用：主要是低血糖反應(yīng)。

 

　　胰高血糖素樣肽1(GLP-1)類似物或激動劑

　　此類藥物通過激動GLP-1受體而發(fā)揮降糖作用，并有顯著降低體重作用。GLP-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延緩胃排空、和通過中樞性的抑制食欲而減少進食量?？蓡为毷褂没蚺c其它口服降糖藥物聯(lián)合使用。在包括中國2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗顯示艾塞那肽可以使HbA1c降低0.5％-1.0％。目前國內(nèi)上市的GLP-1受體激動劑為艾塞那肽和利拉魯肽，均需皮下注射。GLP-1受體激動劑的常見胃腸道不良反應(yīng)，主要見于剛開始治療時，隨治療時間延長逐漸減少。

 

　　糖尿病的手術(shù)治療

 

　　2010年中國2型糖尿病防治指南推薦通過腹腔鏡操作減肥手術(shù)iii，手術(shù)方式主要有2種：（1）可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)。（2）胃旁路術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥主要是肥胖癥伴2型糖尿病并符合下列條件者：（1）BMI≥35kg/m2，伴2型糖尿病;（2）BMI 32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，經(jīng)過口服藥物聯(lián)合胰島素治療6個月以上HbA1c≥7％;（3）年齡在18-60歲之間;（4） 2型糖尿病病程≤5年;(5) 胰島自身免疫抗體測定陰性，C肽水平不低于0.3mg/L;(6) 無其他腹部手術(shù)的禁忌癥。

 

　　血糖監(jiān)測

 

　　1. 糖化血紅蛋白（HbA1c）
 
　　糖化血紅蛋白（HbA1c）：HbA1c是評價長期控制血糖的金指標(biāo)，也是指導(dǎo)臨床治療方案調(diào)整的重要依據(jù)之一。標(biāo)準(zhǔn)的HbA1c 檢測方法的正常值范圍為4％-6％，在治療之初建議每3個月檢測1次，一旦達到治療目標(biāo)可每3-6個月檢查一次。對于患有貧血和血紅蛋白異常性疾病的患者，HbA1c的檢測結(jié)果是不可靠的?？捎醚?、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白來評價血糖的控制。
 
　　2. 自我血糖監(jiān)測
 
　　自我血糖監(jiān)測是指糖尿病患者在家中開展的血糖檢測，用以了解血糖的控制水平和波動情況，是指導(dǎo)血糖控制達標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險的重要手段。
 
　　自我血糖監(jiān)測的方案如下:
 
　?、僖蜓强刂品浅２罨虿∏槲Ｖ囟≡褐委熣邞?yīng)每天監(jiān)測4-7次血糖或根據(jù)治療需要監(jiān)測血糖，直到血糖得到控制。
 
　?、趦H采用生活方式干預(yù)控制血糖的患者，可根據(jù)需要有目的的通過血糖監(jiān)測了解飲食控制和運動對血糖的影響來調(diào)整飲食和運動。
 
　　③使用口服降糖藥者可每周監(jiān)測2-4次空腹或餐后血糖或在就診前的一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測三天，每天監(jiān)測7點血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。
 
　?、苁褂靡葝u素治療者可根據(jù)胰島素治療方案進行相應(yīng)的血糖監(jiān)測：
 
　　1）使用基礎(chǔ)胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測空腹血糖并根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量。

　　 2）使用預(yù)混胰島素者應(yīng)監(jiān)測空腹和晚餐前血糖并根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量和根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量。
 
　　3) 使用餐時胰島素者應(yīng)監(jiān)測餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量。

 

　　其他心血管疾病危險因子的監(jiān)測和控制

 

　　2型糖尿病的治療除了降糖之外，血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用也至關(guān)重要。