【byb.cn 】（來源：生命時報）切了膽囊影響功能 膽汁反流胃腸受罪 微創(chuàng)保膽成新選擇

　　中南大學(xué)湘雅醫(yī)院老年外科主任、中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會副會長、內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽專業(yè)委員會副主任委員 彭 健

　　《生命時報》 2024-02-02 第1775期 第16版

　　膽囊切除術(shù)目前在臨床應(yīng)用十分廣泛，已是不少膽囊結(jié)石、息肉患者的首選治療。但早在20世紀(jì)70年代，有國外學(xué)者便率先報道了膽囊切除手術(shù)與結(jié)直腸癌發(fā)病率升高的相關(guān)性，此后，在我國部分患者中也發(fā)現(xiàn)類似現(xiàn)象。因此，膽囊不能一切了之。

　　膽囊位于右側(cè)肋骨下、肝臟后方，是一個梨形囊袋構(gòu)造，具有濃縮、儲存膽汁，分泌黏液和排空的功能。膽囊切除已有上百年歷史，技術(shù)十分成熟。對部分影響膽囊功能，或不處理可引發(fā)嚴(yán)重后果的膽囊疾病，目前一般主張行膽囊切除術(shù)。比如膽囊結(jié)石并發(fā)急性嚴(yán)重化膿性膽囊炎、膽囊穿孔、膽源性胰腺炎等;反復(fù)發(fā)作的慢性膽囊炎使膽囊功能受損甚至喪失;膽囊腺肌癥造成膽囊壁肌層過度增生，阻礙膽汁排泄;膽囊萎縮、磁化膽囊，甚至膽囊癌等，均需考慮膽囊切除。

　　膽囊是一個重要的消化器官，有其特定功能，手術(shù)切除后這些功能會隨之消失，引發(fā)一系列癥狀。首先是膽汁反流問題。切除膽囊相當(dāng)于把肝與胃腸之間的“儲存加工車間”拆了，膽汁沒了“儲存加工庫”，會直接進(jìn)入胃、十二指腸，刺激胃黏膜，引起胃腸道不適，如惡心、胃灼熱感等，還可繼發(fā)一定程度的食管裂孔疝。而且，沒有了“儲存加工庫”，膽汁不停流走，就談不上集中釋放，于是機體在消化脂肪食物時得不到充足的濃縮膽汁，引發(fā)脂肪瀉（腹瀉和脂肪便）。此外，膽汁酸在腸道內(nèi)經(jīng)代謝后產(chǎn)生的次級膽酸可促進(jìn)腸上皮化生，并增加多胺合成酶的活性，可能提高癌變幾率，因此，部分膽囊切除患者的腸癌幾率會增加。可見，切了膽囊，胃腸都受罪。

　　同膽囊切除一樣，保膽的歷史也有上百年，但因早期手術(shù)取石不徹底，以至于復(fù)發(fā)率極高，且剖腹手術(shù)創(chuàng)傷大、麻醉手術(shù)風(fēng)險高，導(dǎo)致該技術(shù)被逐漸棄用。近年來，隨著微創(chuàng)器械的應(yīng)用和醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)又回到大眾視野，且應(yīng)用越來越廣泛，初期不少對保膽持懷疑態(tài)度的醫(yī)生，在認(rèn)真了解內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽的規(guī)范操作和保膽手術(shù)的適應(yīng)證后，逐漸加入內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽大軍，為患者提供了更多治療選擇。

　　內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)是通過腹腔鏡、在膽囊底部切一個1~2厘米的“小口子”，再用膽道鏡將結(jié)石或息肉完全取出，并探查膽管通暢、無結(jié)石、息肉殘留，然后縫合好“小口子”，手術(shù)就完成了。研究顯示，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為10%左右，與普通人群患膽囊結(jié)石的幾率接近。符合保膽手術(shù)適應(yīng)證的病例選擇、腹腔鏡與膽道鏡雙鏡聯(lián)合的操作規(guī)范是保膽手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率不高的重要前提。

　　臨床中如符合下列適應(yīng)證，可考慮保膽治療：

　　影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，伴或不伴有臨床癥狀、膽囊形態(tài)正常，不伴或伴有輕微慢性膽囊炎、膽囊壁厚小于5毫米;膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)、外膽管結(jié)石，但可完全取出;影像學(xué)檢查提示膽囊息肉樣病變，長徑大于5毫米，或合并膽囊結(jié)石、不伴或伴有輕微慢性膽囊炎、膽囊壁厚小于5毫米、無惡性征象者;局限型膽囊腺肌癥，局部切除腺肌癥病變后不影響膽囊功能。是否要實施保膽治療，首先要看患者意愿，并充分了解結(jié)石、息肉的再發(fā)風(fēng)險;術(shù)者在術(shù)中需二次評估膽囊的情況，最終決定是否保留或切除膽囊。

　　保膽手術(shù)后，患者要密切觀察各種癥狀，比如胃腸道不適、腹痛、脂肪瀉等;飲食要保證低脂肪，多吃蔬果、少食多餐;養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，并加強鍛煉。保膽術(shù)后需隨訪復(fù)查，建議分別于術(shù)后3、6和12個月進(jìn)行，此后每年至少隨訪1次，包括癥狀和體征、肝膽B(tài)超等。