【byb.cn 】（來(lái)源：生命時(shí)報(bào)）由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等原因，腹腔鏡手術(shù)成為臨床上一大熱門(mén)選擇。但關(guān)于腹腔鏡手術(shù)安全性的爭(zhēng)議從未斷過(guò)，尤其是針對(duì)腫瘤的治療。

　　受訪(fǎng)專(zhuān)家：

　　北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科腫瘤科主任醫(yī)師 苗勁蔚
　　海軍軍醫(yī)大學(xué)膽道腫瘤診治中心主任姜小清
　　中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院泌尿外科副主任易 路
　　本報(bào)記者  王冰潔

　　技術(shù)雖年輕但發(fā)展迅速

　　1901年，俄羅斯婦科醫(yī)生馮·奧特在探查患者腹腔時(shí)，嘗試在腹前壁做了一個(gè)小切口，并插入窺陰器進(jìn)行腹腔檢查。接下來(lái)的幾十年里，腹腔鏡檢查發(fā)展迅速，但直到1987年，法國(guó)菲利普·穆雷才成功實(shí)施了第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，開(kāi)啟腹腔鏡手術(shù)“新時(shí)代”。1991年，我國(guó)第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功完成，這也是我國(guó)首例腹腔鏡外科手術(shù)。如今，腹腔鏡手術(shù)已應(yīng)用到腹部外科、婦科、泌尿外科等。

　　腹腔鏡手術(shù)一般采用“多孔操作法”，對(duì)切除膽囊等部分病變器官已實(shí)現(xiàn)“單孔操作法”。手術(shù)時(shí)，醫(yī)生先在患者臍孔或臍上2~3厘米處做一個(gè)1厘米左右的切口，通過(guò)穿刺針向腹部注入二氧化碳，形成人工氣腹，并將腹腔壓力維持在12~15毫米汞柱，保證手術(shù)操作空間;然后通過(guò)切口放入內(nèi)窺鏡，作為醫(yī)生的“眼睛”，可將腹腔內(nèi)部情況放大4~6倍，并將圖像清晰地傳導(dǎo)到監(jiān)視器上;根據(jù)手術(shù)部位不同，還需在腹壁穿刺形成多個(gè)直徑0.5~1厘米的操作孔，以便放入手術(shù)操作器械。手術(shù)過(guò)程中，患者處于全麻狀態(tài)，一覺(jué)醒來(lái)時(shí)手術(shù)已完成。

　　有風(fēng)險(xiǎn)，但不能因噎廢食

　　美國(guó)食品和藥物管理局2014年提醒，因存在未知腫瘤在腹腔擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，子宮肌瘤切除術(shù)和子宮切除術(shù)中，不建議使用腹腔鏡組織粉碎器;2017年再次提醒“在子宮肌瘤手術(shù)中使用腹腔鏡粉碎器可能造成腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散，降低患者長(zhǎng)期生存率”。

　　在北京婦產(chǎn)醫(yī)院，約80%腹部手術(shù)為腹腔鏡手術(shù)。北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科腫瘤科主任醫(yī)師苗勁蔚表示，腹腔鏡應(yīng)用于惡性腫瘤，除了手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、出血少、操作精細(xì)等優(yōu)勢(shì)外，還能最大限度降低粘連、切口延期愈合等并發(fā)癥的發(fā)病率，目前技術(shù)已十分成熟，但醫(yī)學(xué)具有局限性，任何手術(shù)方式都不是絕對(duì)安全的。腹腔鏡飛速發(fā)展，也只能爭(zhēng)取將風(fēng)險(xiǎn)降至最低，而不是“零風(fēng)險(xiǎn)”?；诿绹?guó)食品和藥品管理局的建議，部分學(xué)者創(chuàng)新性地在標(biāo)本袋內(nèi)手工切碎瘤體，爭(zhēng)取腫瘤細(xì)胞“零泄漏”，但仍需進(jìn)一步探索。

　　這種爭(zhēng)議也發(fā)生在肝膽外科。2015年，日本肝膽胰外科學(xué)會(huì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肝臟腹腔鏡手術(shù)的死亡率高出約5.4倍，呼吁各大醫(yī)院在進(jìn)行高難度肝膽胰手術(shù)時(shí)，謹(jǐn)慎使用該技術(shù)。

　　曾有一位晚期膽囊癌患者，術(shù)前表達(dá)了“腹腔鏡是否會(huì)造成腫瘤播散”的顧慮，最終被醫(yī)生“專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)”說(shuō)服，選擇了腹腔鏡手術(shù)。然而術(shù)后3個(gè)月，該患者癌癥復(fù)發(fā)，腹腔廣泛轉(zhuǎn)移。近年來(lái)，海軍軍醫(yī)大學(xué)膽道腫瘤診治中心主任、東方肝膽外科醫(yī)院主任醫(yī)師姜小清，接觸過(guò)多例有類(lèi)似情況的膽道腫瘤病患，對(duì)當(dāng)下是否應(yīng)積極開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)持審慎態(tài)度。他表示，任何一種手術(shù)的成功都離不開(kāi)術(shù)者成熟的專(zhuān)業(yè)技能及合格的術(shù)中決策能力，因此要嚴(yán)格要求腫瘤外科的腹腔鏡手術(shù)準(zhǔn)入門(mén)檻和適應(yīng)證。這并非限制醫(yī)生業(yè)務(wù)和學(xué)科發(fā)展，而是規(guī)避非規(guī)范化治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

　　姜小清強(qiáng)調(diào)，就目前腹腔鏡的發(fā)展和優(yōu)勢(shì)而言，它已成為臨床不可或缺的技術(shù)手段，但開(kāi)腹手術(shù)治療局部進(jìn)展期腫瘤或高?；颊呷杂衅浔匾院椭匾?。為了患者權(quán)益，腫瘤外科醫(yī)師更應(yīng)審慎運(yùn)用治療手段，杜絕在具有生物學(xué)高度惡性的腫瘤上“追求”腔鏡外科手術(shù)方案。

　　中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院泌尿外科副主任、腔內(nèi)研究室主任易路也認(rèn)為，不能為了追求微創(chuàng)效果而微創(chuàng)，即使泌尿外科的腹腔鏡手術(shù)已十分成熟，方案仍須以最佳根治效果為第一目標(biāo)，且術(shù)式應(yīng)是術(shù)者最擅長(zhǎng)、最適合患者、最安全的方案，力求患者最大獲益。

　　腹腔鏡需要用對(duì)地方

　　三位專(zhuān)家均強(qiáng)調(diào)，如果無(wú)法保證患者獲得更長(zhǎng)生存期，盡量不選擇腹腔鏡手術(shù)。術(shù)式?jīng)]有優(yōu)劣之分，關(guān)鍵在于是否用在“對(duì)的地方”。

　　術(shù)前術(shù)中做到位。姜小清表示，腹腔鏡手術(shù)術(shù)前必須充分評(píng)估，術(shù)中也要仔細(xì)觀察。對(duì)腫瘤水平、浸潤(rùn)程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，必須嚴(yán)格通過(guò)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估代替部分手術(shù)探查。

　　易路表示，以腎腫瘤患者“保腎除瘤”手術(shù)為例，如果包膜破損，便有種植轉(zhuǎn)移的可能，術(shù)中必須馬上采取抗腫瘤處理。

　　嚴(yán)格把控適應(yīng)證。姜小清表示，選擇腹腔鏡手術(shù)必須在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下。以肝臟腫瘤為例，如果腫瘤未侵犯肝臟主要管道、未破裂出血、未侵犯周?chē)K器、患者心肺功能較好，可選擇腹腔鏡;但如果情況較復(fù)雜，解剖位置特殊，手術(shù)難度大且預(yù)后差，腹腔鏡的適用性就十分有限。此外，膽囊癌即使早期，也不建議使用腹腔鏡。

　　在泌尿外科，絕大部分腫瘤選擇腹腔鏡手術(shù)，但部分體積大、情況復(fù)雜的，比如巨大嗜鉻細(xì)胞瘤，仍會(huì)選擇開(kāi)腹手術(shù)。

　　從上世紀(jì)90年代開(kāi)始，腹腔鏡技術(shù)逐漸成為治療子宮內(nèi)膜癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”;子宮頸癌、早期卵巢癌的治療也陸續(xù)通過(guò)腹腔鏡技術(shù)完成。但2018年美國(guó)一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于2厘米以上的宮頸腫瘤，腹腔鏡手術(shù)可能會(huì)縮短患者生存期，建議開(kāi)腹治療。可見(jiàn)，腹腔鏡在惡性腫瘤中的應(yīng)用效果，還待進(jìn)一步探索和考證。

　　手術(shù)時(shí)間不能太長(zhǎng)。細(xì)胞培養(yǎng)的最佳條件是“二氧化碳+37℃”，正好是腹腔鏡手術(shù)時(shí)的腹腔狀態(tài)。腹腔鏡手術(shù)時(shí)間往往比開(kāi)腹手術(shù)短，但也有例外，一旦手術(shù)超過(guò)4小時(shí)，腫瘤細(xì)胞很可能在腹腔種植。姜小清曾遇到一位早期肝門(mén)部膽管癌患者求助，此前患者接受了13個(gè)小時(shí)的腹腔鏡手術(shù)，發(fā)生了腹腔種植，3個(gè)月后全腹腔轉(zhuǎn)移。如果當(dāng)時(shí)選擇開(kāi)腹手術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)時(shí)間約4~5小時(shí)，患者治愈幾率更確切。

　　患者有充分知情權(quán)。苗勁蔚表示，如果腹腔鏡手術(shù)存在隱匿性腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，最重要的是與患者充分溝通，保證患者的知情權(quán)，尊重患者的選擇。

　　術(shù)后監(jiān)測(cè)護(hù)理不能大意

　　腹腔鏡手術(shù)雖然發(fā)生并發(fā)癥的幾率低，但仍要注重術(shù)后護(hù)理，除了術(shù)后盡早活動(dòng)避免粘連外，還要注意防范以下問(wèn)題。

　　預(yù)防血栓形成。以婦科腹腔鏡手術(shù)為例，術(shù)中多為頭低腳高位，約呈15°，再加上氣腹壓力超過(guò)下肢靜脈血液回流壓力，血液循環(huán)會(huì)受到影響，易形成深靜脈血栓?；颊咝g(shù)中可穿著彈力襪，術(shù)后要盡早下床活動(dòng)，并進(jìn)行抗凝治療，如果出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛等癥狀，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查。

　　姜小清強(qiáng)調(diào)，對(duì)于老年患者，尤其是患高血脂、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的，腹腔鏡術(shù)后血栓的發(fā)生率明顯增高，要盡早開(kāi)展血栓評(píng)估，加強(qiáng)血栓方面的術(shù)后篩查。

　　警惕高碳酸血癥。易路表示，無(wú)論婦科、普外科、泌尿外科，腹腔鏡手術(shù)都需使用二氧化碳，可能引起高碳酸血癥或氣血栓，嚴(yán)重的有生命危險(xiǎn)。因此術(shù)后必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，隨時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施，避免猝死風(fēng)險(xiǎn)。