【byb.cn 】（來源：生命時報）●高齡患者居多 初期防備不足 救治能力有限 世界衛(wèi)生組織稱，新冠肺炎是人類面臨的第一個冠狀病毒大流行。截至本報發(fā)稿時，疫情已蔓延至200多個國家，全球累計確診病例超過100萬。其中，意大利依舊是歐洲疫情最嚴(yán)重的國家之一。意大利民事保護(hù)部門數(shù)據(jù)顯示，截至當(dāng)?shù)貢r間4月2日18時，意大利累計確診病例增至115242例，是全球新冠肺炎確診病例第二多的國家;累計死亡病例13915例，居全球首位;病死率達(dá)12%，遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織公布的全球平均病死率。當(dāng)?shù)貢r間3月31日12時，意大利全國降半旗，向新冠肺炎所有遇難者哀悼。

受訪專家：

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授 胡善聯(lián)

本報駐意大利、德國特派、特約記者 韓 碩 青 木 □本報記者 雷 妍

醫(yī)護(hù)不夠、病床不夠、呼吸機(jī)不夠……

自2月21日凌晨“1號病人”出現(xiàn)后，意大利感染總量高速增長。3月20日《柳葉刀》刊登的一篇文章顯示：如果這種狀況持續(xù)下去，到4月中旬，意大利病床缺口將超過4000張。意大利衛(wèi)生部的數(shù)據(jù)則顯示，截至當(dāng)?shù)貢r間3月27日，意大利有26029人正在醫(yī)院接受治療，其中3732例接受重癥監(jiān)護(hù)。由于短期內(nèi)出現(xiàn)了大量重癥患者，意大利的醫(yī)療系統(tǒng)，尤其是倫巴第大區(qū)等重災(zāi)區(qū)的床位、呼吸機(jī)的使用都達(dá)到了幾近飽和狀態(tài)。

據(jù)意大利媒報道，疫情發(fā)生前，6000萬人口的意大利共有5300張配備有呼吸機(jī)的重癥病床;疫情暴發(fā)后，意大利各地出現(xiàn)呼吸機(jī)不夠的情況。倫巴第大區(qū)教皇約翰二十三世醫(yī)院麻醉科、兒科急救醫(yī)生米爾科·納科蒂目睹了病人需等待幾小時才能有急救病床的現(xiàn)狀：大部分醫(yī)院都十分擁擠，有的病人躺在床墊上，床墊置于地板上。老年患者孤獨(dú)死去，無法獲得心肺復(fù)蘇治療，更沒有姑息療法。

確診病例數(shù)暴發(fā)式增長后，意大利政府開始向全球緊急購買呼吸機(jī)。意大利最大的醫(yī)療器材制造商Siare公司，已向該國車企法拉利和菲亞特求助，希望多方探討汽車制造商轉(zhuǎn)產(chǎn)呼吸機(jī)的可行性。此外，意大利還著手增加重癥病床數(shù)量，目前已增加到7200張;為了增加醫(yī)護(hù)人員力量，意大利政府還緊急招募了300名醫(yī)護(hù)人員，目前已抵達(dá)倫巴第大區(qū)。

意大利一名一線醫(yī)生形容這次疫情時說：“仿佛突然被一場海嘯襲擊?！泵鎸ν蝗缙鋪淼囊咔?，意大利的醫(yī)護(hù)人員不僅每天承受著身心上的雙重疲憊，人手不足等問題更是給他們帶來了巨大的壓力。米蘭圣保羅醫(yī)院傳染病科護(hù)士瑪利亞說，他們每天值班時長達(dá)12~14小時，中間只有1小時的休息時間。在倫巴第大區(qū)，一些退休醫(yī)生和醫(yī)學(xué)畢業(yè)生被“征召”上前線。當(dāng)?shù)貢r間4月2日，意大利外科和牙科醫(yī)生聯(lián)合會發(fā)布公告稱，意大利自疫情暴發(fā)以來，因感染新冠肺炎去世的醫(yī)生達(dá)69人。另據(jù)衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)協(xié)會通報，意大利目前感染新冠肺炎的醫(yī)護(hù)人員超過1萬例，其中20%是一線醫(yī)生。

患者激增、醫(yī)院收治能力達(dá)到極限，使得意大利的火葬場也不堪重負(fù)，其中一些不得不考慮停止接收遺體。3月16日，一段來自意大利貝加莫的視頻流傳，畫面顯示，許多因新冠肺炎去世的死者來不及火化下葬，教堂變成了臨時停尸間，數(shù)十具棺材排列整齊等待火化。

在本次疫情中，意大利病死率最高的群體是老年人。根據(jù)意大利國家統(tǒng)計局2019年2月發(fā)布的數(shù)據(jù)，意大利65歲以上者占總?cè)丝诘?2.8%，是全球老齡化程度排名第二的國家。為防止疫情在老年群體中繼續(xù)蔓延，養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)限制訪客;意大利緊急出臺法律，若疑似病例違反隔離規(guī)定擅自外出，致老年人或其他高危群體感染，進(jìn)而出現(xiàn)病?；蛩劳龅?，將因涉嫌故意謀殺罪被起訴判刑。

3月31日，意大利國家衛(wèi)生研究所所長西爾維奧·布魯塞法羅稱，增長曲線顯示，意大利疫情已進(jìn)入平穩(wěn)期，累計治愈人數(shù)在平穩(wěn)增加，接受重癥治療的人數(shù)在減少。不過，包括英國倫敦帝國理工學(xué)院在內(nèi)的多家知名流行病學(xué)研究機(jī)構(gòu)都指出，意大利可能有相當(dāng)高比例的輕癥患者、無癥狀感染者沒能被發(fā)現(xiàn)或確診。目前，由于病毒檢測能力已達(dá)極限，意大利無法保證對所有密切接觸者進(jìn)行主動檢測，只能優(yōu)先排查已經(jīng)出現(xiàn)明顯癥狀的患者。

病死率為何居高不下

“意大利的實際病死情況或許更糟?！苯?，意大利貝加莫市市長表示，官方公布的死亡數(shù)據(jù)只包含確診者，如果患者在確診前就死于家中，是沒有被統(tǒng)計在官方數(shù)據(jù)中的。在號稱有全球最好醫(yī)療體系的意大利，新冠肺炎死亡人數(shù)為何這么多，死亡率為何居高不下?3月23日，意大利國家衛(wèi)生研究所在《美國醫(yī)學(xué)會雜志》上發(fā)布了一篇文章，從患者年齡、合并癥以及檢測策略等方面進(jìn)行了分析解釋，認(rèn)為主要原因有3個：

1.意大利老齡化嚴(yán)重

在確診病例的年齡分布上，70歲以上的患者占37.6%;相當(dāng)多的病例發(fā)生在90歲以上的人群中，該年齡段的病死率高達(dá)22.7%。已有多項研究表明，新冠病毒對老年人更具致死性，因此年齡分布可能是意大利病死率高的重要原因。

2.與新冠肺炎相關(guān)的死亡定義不明確

意大利的官方統(tǒng)計，囊括了所有新冠病毒檢測呈陽性患者的死亡事件，并沒有排除患者因基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的死亡，比如心臟病、糖尿病、癌癥等。迄今為止，國際上尚未明確定義與新冠肺炎相關(guān)的死亡，這可能是不同國家病死率存在差異的原因之一。

3.檢測主要集中于重癥患者

2月25日，意大利衛(wèi)生部發(fā)布了嚴(yán)格的檢測策略，優(yōu)先考慮對疑似且有嚴(yán)重臨床癥狀的患者進(jìn)行檢測。很多無癥狀或癥狀輕微的患者無法得到檢測，因此病死率明顯增加，從2月24日的3.1%升至3月17日的7.2%。

該文章作者指出，由于研究數(shù)據(jù)有限，僅反映了意大利疫情傳播第一個月的情況，將來可能有所變化。對于上述分析，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)表示“部分原因并不合理”。他認(rèn)為，即使國際上尚未明確定義與新冠肺炎相關(guān)的死亡，但統(tǒng)計時都是以是否確診新冠肺炎為依據(jù)，因此對病死率的影響并不大，應(yīng)當(dāng)不是主要原因。胡善聯(lián)指出，意大利病死率高，還可能與以下兩個關(guān)鍵因素有關(guān)：

①生活方式

意大利人十分強(qiáng)調(diào)“個體自由”，且人群聚集比較多。之前的報道顯示，在政府實施“封鎖”措施一段時間后，民眾仍照舊活動。3月10日之前，“紅區(qū)”和其他地區(qū)間雖有封鎖線，但“紅區(qū)”內(nèi)各城鎮(zhèn)、社區(qū)中，人們的生活和社交方式?jīng)]有大的改變，很多商業(yè)活動場所照常開放，且客人不少，甚至有許多意大利人走上街頭，抗議防疫限制措施“過分”。

同時，意大利人拒絕戴口罩的行為也加速了病毒的傳播，一些無癥狀感染者在不知不覺中使病毒蔓延。很多死亡病患在當(dāng)初確診時，就已經(jīng)處于重癥狀態(tài)。根據(jù)意大利衛(wèi)生部的研究和相關(guān)調(diào)查，77%的死者在當(dāng)初被送入醫(yī)院時已經(jīng)出現(xiàn)高燒癥狀，74%出現(xiàn)呼吸窘迫，且病情惡化非?？?，從確診到被收治住院平均需4天，而從收治到死亡的時間平均也是4天左右。

與之形成鮮明對比的是，居住在意大利托斯卡納大區(qū)普拉托市的5萬名華人無一感染。據(jù)悉，當(dāng)?shù)厝A人社區(qū)從1月底開始就自發(fā)進(jìn)入封鎖狀態(tài)，比意大利首次報告確診病例早了3個星期。在意大利采取嚴(yán)格的疫情防控措施前，那里的華人華僑就自覺進(jìn)行自我隔離，嚴(yán)格控制外出購物等活動。絕大多數(shù)華人企業(yè)、商家在政府決定“封城”前10多天就停止了營業(yè)。經(jīng)營超市的華人商戶也早早開始為員工、顧客等提供口罩、消毒洗手液，并要求大家保持安全距離。

②醫(yī)療資源不足

官方數(shù)據(jù)顯示，最近5年意大利被迫關(guān)閉各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)758家，最近10年意大利醫(yī)生、護(hù)士缺口分別高達(dá)5.6萬和5萬。盡管醫(yī)療體系相對完善，但在常態(tài)下仍處于繃緊狀態(tài)，疫情暴發(fā)后，疑似、確診病例數(shù)在極短時間內(nèi)暴增，導(dǎo)致醫(yī)療體系不勝負(fù)荷，許多醫(yī)院的藥物、呼吸機(jī)、供氧和防護(hù)裝備不足。醫(yī)療資源緊缺，導(dǎo)致對輕癥患者不能及時確診、干預(yù)，對重癥患者不能及時救治，而醫(yī)護(hù)人員在缺少足夠的安全保障下，感染及死亡風(fēng)險大大增加。

德國老齡化同樣嚴(yán)重，但病死率與意大利相差十倍

同為老齡化嚴(yán)重的歐洲國家，德國的病死率要比意大利低得多。截至本報發(fā)稿時，德國累計確診84794例，死亡1107例，死亡率約1.3%，僅為意大利的1/10。綜合德國《明鏡》周刊等媒體報道和專家的看法，原因有4個方面：

1.早防早治

被稱為德國“鐘南山”的夏里特醫(yī)學(xué)院病毒研究所所長德羅斯滕教授認(rèn)為，德國很早就意識到新冠病毒可能暴發(fā)，并迅速投入研究。德國設(shè)有數(shù)十家病毒研究所，P4實驗室就有4家，僅次于美國，其主要任務(wù)就是在高度安全的系統(tǒng)內(nèi)識別病原、研究治療的可能性、開發(fā)疫苗等。德國還建有獨(dú)立的化驗室網(wǎng)絡(luò)，1月份就開始進(jìn)行病毒檢測，每日可以測1.2萬份樣本，從而讓醫(yī)生能更快更及時地確診并隔離患者。目前，德國進(jìn)入大規(guī)模檢測階段，每周能檢測50萬份，今后計劃將檢測能力提高至每周70萬份以上。此外，在疫情還未開始時，德國就保留了足夠的醫(yī)療防護(hù)設(shè)備。

2.重癥床位充足

目前，德國有2000家綜合性大醫(yī)院、17萬所診所、2萬家藥房和1.4萬家護(hù)理機(jī)構(gòu)，擁有醫(yī)生39萬名，重癥病床2.8萬張，并且正在將普通床位改造成重癥病床，還學(xué)習(xí)中國在各地建立“方艙醫(yī)院”。德國境內(nèi)還均勻分布了7所國家級傳染病治療中心，不管在哪個城市，開車幾小時便可以到達(dá)最近的中心。

3.感染者相對年輕

目前，德國70%的確診病例在20~50歲之間，60歲以上患者只占25%。新冠肺炎疫情首先在年輕人群中暴發(fā)，但德國單身家庭約占四成，相較于意大利的“大家庭”結(jié)構(gòu)，更不易傳播病毒。

4.不對死者進(jìn)行新冠病毒檢測

德國目前的原則是，若生前未確診，就不統(tǒng)計到新冠肺炎死亡病例中。這一做法受到其他歐洲國家專家的質(zhì)疑，認(rèn)為德國利用統(tǒng)計手段減少死亡率，防止社會恐慌。

此外，有專家認(rèn)為，德國疫情仍處于上升期，而意大利已接近“拐點(diǎn)”，這可能是兩國病死率存在差異的原因。

胡善聯(lián)強(qiáng)調(diào)，要想降低死亡率，危重癥患者的救治是首要因素。對于現(xiàn)在的意大利來說，醫(yī)療設(shè)備與醫(yī)護(hù)人員不足是首先要解決的問題。隨著呼吸機(jī)等儀器、醫(yī)用口罩、檢測試劑等援助物資以及專業(yè)醫(yī)療援助團(tuán)隊的抵達(dá)，意大利將會迎來向好的趨勢。意大利要繼續(xù)保證現(xiàn)有的隔離措施有效施行，從源頭上遏制新冠病毒的傳播，減少感染人數(shù)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)減輕負(fù)擔(dān)。此外，還應(yīng)擴(kuò)大對輕癥患者的檢測，及時進(jìn)行干預(yù)治療，有效阻止輕癥患者轉(zhuǎn)向重癥，從而減少死亡病例。“以目前的數(shù)據(jù)來看，意大利每日新增病例有所下降，說明高峰已到?！焙坡?lián)說，2周以后，新發(fā)病例數(shù)就會有明顯下降，疫情控制可初見成效。