【byb.cn 】（來源：生命時報）中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院、國家心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心副研究員   張海波
　　眾所周知，血脂異常是糖尿病和心腦血管疾病的重要危險因素。為貫徹“以基層為重點，以預(yù)防為主”的國家健康戰(zhàn)略，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)在血脂管理方面發(fā)揮重要作用。但是，近期我院科研人員發(fā)布一項調(diào)查研究顯示，我國成年人血脂異常發(fā)病率高，治療率和控制率總體仍處于較低水平;超過半數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有配備他汀類藥物，尤其是村衛(wèi)生室。
農(nóng)村地區(qū)血脂異常高發(fā)，但他汀配備率很低 。

　　上述研究的數(shù)據(jù)來自國家心血管病中心牽頭開展的一項國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，目的是從社區(qū)居民中篩查出心血管病高危人群，并進(jìn)行早期干預(yù)。研究納入了2014~2019年參與篩查的231萬35 ~75歲成年人，覆蓋全國31個省189個縣區(qū)（114個農(nóng)村縣、75個市區(qū)），平均年齡55.8歲，約六成來自農(nóng)村。參與者通過測量血壓、血脂、血糖、身高和體重篩查出心血管疾病高危人群，并進(jìn)行了問卷調(diào)查評估心血管相關(guān)健康狀況。

　　血脂異常采用的是《2016年中國成人血脂代謝異常防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：總膽固醇≥240毫克/分升，低密度脂蛋白膽固醇≥160毫克/分升，高密度脂蛋白膽固醇＜40毫克/分升，甘油三酯≥200毫克/分升，或自我報告使用降脂藥物。若參與者符合一項或者是幾項指標(biāo)，就可以診斷為血脂異常。

　　調(diào)查結(jié)果顯示，參與者中，有33.8%的人存在血脂異常，最常見的是高密度脂蛋白膽固醇降低和甘油三酯升高;3.2%患有動脈粥樣硬化性心血管疾病;10.2%屬于動脈粥樣硬化性心血管疾病高風(fēng)險人群。總膽固醇異常、低密度脂蛋白膽固醇升高、甘油三酯升高者分別占參與者的7.1%、4%、16.9%。

　　這是目前我國調(diào)查范圍最廣、人數(shù)最多的一項血脂異常發(fā)病相關(guān)的研究。結(jié)果表明，血脂異常在35歲到75歲成人中占1/3，已經(jīng)成為中國的一個重要公共衛(wèi)生問題。更為嚴(yán)峻的問題是，其治療率和控制率令人擔(dān)憂。在7萬多名已罹患心血管疾病、無禁忌癥、應(yīng)使用他汀類降脂藥物的患者中，僅14.1%應(yīng)用降脂藥物，近3/4的患者低密度脂蛋白膽固醇控制不達(dá)標(biāo)（≤70毫克/分升）。在心血管病高危人群中，僅有4.5%接受了降脂治療，接近六成低密度脂蛋白膽固醇不達(dá)標(biāo)（≤100毫克/分升）。

　　此外，研究通過另一項2017年針對3000余家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的全國性調(diào)查了解了降脂藥物配備情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅49.7%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常備他汀，19.2%常備非他汀類降脂藥，15.4%備有降脂中藥。換言之，超過半數(shù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有配備他汀類藥物。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室4種基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，城市地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的他汀可及性最高（78.6%），村衛(wèi)生室的他汀可及性最低（43.7%）。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)備有的他汀類藥物中，辛伐他汀占比最高（46.8%），其次是阿托伐他汀（26.6%）和瑞舒伐他?。?8.4%）。

　　他汀是防控心血管疾病的重要武器之一

　　中國正處于一個特殊時期，心血管疾病已取代傳染病成為我國居民過早死亡的主要原因?！吨袊难芙】蹬c疾病報告（2020年）》顯示，我國心血管病患病率處于持續(xù)上升態(tài)勢，總患病人數(shù)約3.3億，心血管疾病占中國居民過早死亡原因的40%以上。

　　要想減輕心血管病負(fù)擔(dān)，必須關(guān)注血脂異常。低密度脂蛋白膽固醇的升高，是中國心血管疾病的第三大歸因危險因素，僅次于高血壓和高鈉飲食。預(yù)防心血管疾病，低密度脂蛋白膽固醇是一個重要的干預(yù)靶點。不同于西方人群的是，我國血脂異常人群中，占比更大的不是低密度脂蛋白膽固醇升高，而是高密度脂蛋白膽固醇降低和甘油三酯升高。

　　按照目前的治療原則和相關(guān)指南，他汀類已成為防治這類疾病最為重要的藥物，為了調(diào)脂達(dá)標(biāo)，臨床上應(yīng)首選他汀類調(diào)脂藥物。另外，無論是否選擇藥物調(diào)脂治療，都必須堅持控制飲食和改善生活方式。他汀類藥物作為治療血脂異常最重要、最基礎(chǔ)的一種藥物，可以說是醫(yī)生防治血管病的重要武器之一。他汀也是心血管領(lǐng)域研究證據(jù)最充分的藥物，可防止或減少心腦血管事件的發(fā)生，降低死亡風(fēng)險。2020年《美國醫(yī)學(xué)會雜志》發(fā)表一項涉及30多萬人的大型回顧性分析表明，75歲及以上老年人服用他汀類藥物的全因死亡風(fēng)險比未使用他汀類藥物者低了25%，死于心臟病或中風(fēng)等心血管事件的風(fēng)險降低了20%。對于已經(jīng)得了心血管疾?。òü谛牟?、缺血性卒中、外周動脈粥樣硬化性疾?。┑幕颊撸幢阊?，也應(yīng)該用他汀類藥物，以進(jìn)一步降低冠心病和腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險。尚未罹患心血管疾病的人群，如果預(yù)測其發(fā)病風(fēng)險高，也推薦使用他汀類藥物預(yù)防。

　　基于龐大的發(fā)病人群和相對簡單可行的防控措施，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該成為血脂異常篩查、診斷和治療的主體。我們依賴基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮“守門員”的作用，守住心血管病防治的大門，但在這場阻擊戰(zhàn)中，本應(yīng)該成為基層醫(yī)生重要武器的他汀，卻在一半多的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難覓蹤跡，可想而知血脂管理的困難。

　　在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備的降脂藥物中，宣稱有降脂類功能的中成藥有100多種，其中血脂康占比最高。降脂中藥是否可以替代他汀呢？血脂康是降脂效應(yīng)得到明確證實且使用最廣泛的一類中藥，盡管它具有類他汀的作用，降脂作用卻相對柔和，對風(fēng)險較高的人群來說，很難達(dá)到有效降脂作用。其他降脂中藥的效應(yīng)及改善預(yù)后的作用更是有待證實。

　　鼓勵基層醫(yī)生擔(dān)起血脂管理的責(zé)任

　　他汀早已列入國家基本藥物目錄清單中，從理論上說，所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)該配備。然而，當(dāng)前基層醫(yī)院之所以仍然缺乏他汀，背后有一些復(fù)雜的原因：有過去遺留的一些弊端，包括藥品推廣等問題，如有的村衛(wèi)生室藥物配備由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院決定，村醫(yī)進(jìn)藥得先墊付藥品貨款，導(dǎo)致村醫(yī)不愿意進(jìn)一些價格偏貴的藥物;基層醫(yī)生水平不足，導(dǎo)致他汀使用不夠，有的醫(yī)生甚至還使用已淘汰的降脂藥——煙酸;患者健康素養(yǎng)不夠或考慮到價格因素，對他汀藥物使用依從性不高，擅自停藥或更換便宜藥物的人大有人在。他汀配備不足非常不利于心血管病防控，此次大型研究就是希望引發(fā)政府及社會各界對血脂異常和基層的關(guān)注，針對性做出改善： 

　　改善他汀可及性。政府及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者應(yīng)該關(guān)注基層心血管慢性病相關(guān)藥物的配備情況，并建立基層醫(yī)務(wù)人員參與心血管病防控的有效激勵機(jī)制。近年來，政府先后出臺了一系列政策，如藥品集中采購、擴(kuò)大醫(yī)保報銷比例、慢性病常用藥物納入醫(yī)保報銷范圍等，使得他汀等藥物的價格大幅度降低，很大程度上緩解了老百姓長期服用他汀的負(fù)擔(dān)問題。

　　提升基層血脂管控水平，推進(jìn)分級診療政策落地。加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)篩查、診斷和治療血脂異常的能力。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)很多血脂異?；颊卟⒉恢雷约河醒惓栴}，一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備血脂篩查和對服用降脂藥人群進(jìn)行安全性監(jiān)測的檢測設(shè)備?；鶎俞t(yī)生的知識更新也相對滯后，需要加強(qiáng)培訓(xùn)，提升基層醫(yī)療能力，真正將需要心血管疾病預(yù)防的人群吸引到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為實現(xiàn)分級診療做準(zhǔn)備。只有離患者最近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的醫(yī)務(wù)人員能發(fā)揮作用，心血管疾病預(yù)防情況才會大有改善。

　　加強(qiáng)患者科普教育。血脂異常知曉都達(dá)不到，更談不上治療。目前，100%該使用降脂藥的人群中有80%多沒使用，可能更主要的原因是患者沒意識到應(yīng)長期服用他汀類藥物。